Calcium channel blocker (CCB) atau dua macam renin angiotensin aldosterone system blockade (RAAS), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) dan angiotensin receptor blocker (ARB), merupakan agen antihipertensi poten dan sering digunakan sebagai pilihan awal dalam tata laksana hipertensi ringan hingga moderat, namun belum ada kesepakatan yang seragam tentang obat antihipertensi mana yang hendaknya diberikan sebagai terapi awal terutama pada pasien penyakit ginjal kronis (PGK).

Desain

Peneliti melakukan tinjauan sistematik dan meta-analisis yang membandingkan CCB dengan dua RAAS blockade (ACEI dan ARB) pada pasien hipertensi dengan PGK tahap 3 hingga 5D (dialisis). Kriteria inklusi untuk tinjauan sistematik ini adalah percobaan acak terkontrol (RCT) yang membandingkan dampak CCB dengan dua RAAS blockade pada pasien hipertensi dan PGK. Kriteria eksklusi meliputi (1) transplantasi ginjal, (2) PGK tahap 1 atau 2, (3) terapi kombinasi (data tidak dapat diekstraksi secara terpisah). Luaran yang diukur adalah perubahan tekanan darah, mortalitas, gagal jantung, kejadian stroke atau serebrovaskuler, dan luaran ginjal.

Hasil

Ada 21 percobaan acak terkontrol yang mencakup 9.292 pasien hipertensi dengan PGK yang mendapat terapi CCB dan dua RAAS blockade. Bukti menunjukkan bahwa tidak ditemukan perbedaan signifikan pada perubahan tekanan darah, mortalitas, gagal jantung, kejadian stroke atau serebrovaskuler, dan luaran ginjal di antara grup CCB dan dua RAAS blockade. Bias publikasi dari pooled mean perubahan tekanan darah yang dideteksi oleh tes Egger menunjukkan hasil yang tidak signifikan.

Kesimpulan

CCB mempunyai efek yang serupa dengan RAAS blockade terhadap tekanan darah jangka panjang, mortalitas, gagal jantung, kejadian stroke atau serebrovaskuler dan fungsi ginjal pada pasien PGK tahap 3 sampai 5D dengan hipertensi.

Ulasan Alomedika

Penatalaksanaan hipertensi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (PGK) sering menggunakan calcium channel blocker (CCB) seperti amlodipine, atau salah satu dari angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) dan angiotensin receptor blocker (ARB) seperti captopril dan valsartan.

ACEI dan ARB masuk dalam golongan obat renin angiotensin aldosterone system blockade (RAAS). Beberapa bukti ilmiah menunjukkan bahwa RAAS blockade berkorelasi dengan cedera ginjal akut pada pasien sakit kritis, tetapi pedoman klinis masih menjadikan kedua golongan antihipertensi tersebut sebagai pilihan terapi pada hipertensi diabetik nefropati dengan mikroalbuminuria. Di lain pihak, terdapat bukti ilmiah yang menunjukkan bahwa CCB bermanfaat tidak hanya dalam menurunkan tekanan darah namun juga mengurangi proteinuria.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini menerapkan tinjauan sistematik dan meta-analisis yang mengikuti pedoman Preferred Reporting items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Peneliti melakukan pencarian uji klinis acak terkontrol yang membandingkan dampak pemberian CCB dengan dua RAAS blockade pada pasien hipertensi dengan PGK pada basis data Cochrane Library, PubMed, dan Embase. Kriteria eksklusi meliputi transplantasi ginjal, PGK derajat 1 atau 2, atau terapi kombinasi. Luaran yang diukur adalah perubahan tekanan darah, mortalitas, gagal jantung, kejadian stroke atau serebrovaskuler, dan luaran ginjal.

Risiko bias dinilai menggunakan Cochrane risk of bias tool. Rerata dan standar deviasi (SD) diperkirakan dari ukuran sampel, median, dan rentang jika studi yang dianalisis melaporkan median dengan nilai minimum dan maksimum. Jika studi yang dianalisis melaporkan standar error (SE) alih-alih SD, maka SD diperkirakan berdasarkan ukuran sampel. Penelitian ini mengukur risk ratio (RR) untuk variabel dikotomi, namun Peto Odds ratio (OR) akan dipakai jika ditemukan zero cell. Sedangkan variabel kontinu akan diukur dengan standard mean differences (SMD). Nilai I2 digunakan untuk mengestimasi heterogenitas antar studi. Untuk penilaian bias publikasi, digunakan tes Egger.

Ulasan Hasil Penelitian

Hasil pencarian sesuai kriteria inklusi dan eksklusi membuahkan 21 uji klinis acak terkontrol yang diikutkan dalam analisis, dan mencakup 9492 pasien hipertensi dengan PGK tahap lanjut.

Perubahan Tekanan Darah:

Dalam 14 studi (7493 pasien) tidak ditemukan perbedaan bermakna dalam hal perubahan mean blood pressure (MBP) antara pengguna CCB dengan ACEI. Pada analisis lebih lanjut dari tekanan darah, tidak ditemukan perbedaan signifikan dari CCB dengan ACEI pada perubahan tekanan darah sistolik dan diastolik. Sementara itu, dalam hal perubahan MBP dengan stratifikasi proteinuria, tidak ditemukan perbedaan signifikan pada subgrup proteinuria 0-1 mg/hari, 0-3 mg/hari, 0 hingga lebih dari 3mg/hari, dan proterinuria undefined.

Pada hasil analisis 3 studi (163 pasien), tidak ditemukan perbedaan signifikan antara CCB dengan ARB untuk perubahan MBP.

Mortalitas, Gagal Jantung, Stroke dan Luaran Ginjal:

Ada 7 studi (5460 pasien) yang menyajikan informasi tentang mortalitas, hasil analisis tidak menemukan perbedaan signifikan.

Sintesis kuantitatif dari 3 studi menunjukkan bahwa CCB mempunyai efek serupa dengan ACEI terhadap gagal jantung.

Dari 4 studi yang melaporkan informasi tentang stroke atau kejadian serebrovaskular, hasil analisis menemukan bahwa tidak ada perbedaan signifikan di antara CCB dengan ACEI.

Untuk luaran ginjal, ada 6 studi (6663 pasien) yang melaporkan kejadian dialisis yang berkaitan dengan CCB dan ACEI. Hasil analisis tidak menemukan perbedaan signifikan antara CCB dan ACEI. Untuk aspek laju filtrasi glomerulus (GFR), hasil analisis dari 4 studi (4904 pasien) juga tidak menemukan perbedaan. Untuk perubahan pada ekskresi proteinuria, hasil analisis 3 studi (272 pasien) tidak menemukan adanya perbedaan signifikan proteinuria antara pengguna CCB dengan ACEI.

Kelebihan Penelitian

Kelebihan penelitian ini terletak pada cakupan data uji klinis yang lebih banyak, melakukan analisis subgrup maupun penerapan metode analisis statistik yang dioptimalkan untuk tinjauan sistematik dan meta analisis. Kombinasi hal-hal tersebut menyokong penyajian bukti statistik yang lebih kuat daripada studi-studi yang dilakukan sebelumnya. Selain itu, penggunaan RR alih-alih OR untuk data variabel dikotomi menyajikan bukti statistik yang lebih dapat diandalkan karena OR memberikan efek overestimasi.

Limitasi Penelitian

Salah satu limitasi penelitian ini adalah peneliti belum mengevaluasi efek terapi dual atau kombinasi dari CCB dan RAAS blockade untuk hipertensi dengan PGK. Peneliti juga hanya melakukan perbandingan head to head antara CCB dengan dua RAAS blockade (ACEI dan ARB) saja, sedangkan masih ada opsi terapi lain seperti mineralocorticoid receptor antagonist atau direct renin inhibitor yang kerjanya berkaitan langsung dengan RAAS.

Limitasi lain dari studi ini adalah analisis tidak menstratifikasi atau mengikutsertakan status diabetes melitus maupun PGK tahap awal pada pasien yang. Padahal, hal tersebut bisa mempengaruhi luaran yang dinilai.

Studi yang dianalisis juga memiliki heterogenitas, sehingga berpotensi menimbulkan bias pada penilaian akhir. Penelitian yang membandingkan CCB vs ARB juga masih lebih sedikit dibandingkan dengan data CCB vs ACEI.

Aplikasi Hasil Penelitian Di Indonesia

Terlepas dari berbagai limitasi yang dijumpai, hasil tinjauan sistematik dan meta analisis ini dapat diterapkan di Indonesia. Apalagi, ketersediaan CCB ataupun ACEI dan ARB di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di Indonesia sudah merata. Studi ini menunjukkan bahwa efikasi ketiga golongan obat ini setara untuk tata laksana pasien hipertensi dengan PGK derajat 3 hingga 5D.