Indikasi Penggunaan PANSS-EC

Agitasi dan perilaku agresif biasanya merupakan satu rangkaian peristiwa yang berkelanjutan. Etiologinya bisa gangguan psikiatri atau gangguan organik lainnya. Bila kondisi pasien menyebabkan dokter sulit untuk menyingkirkan kemungkinan adanya gangguan organik, maka sebaiknya diasumsikan bahwa perilaku pasien disebabkan oleh gangguan organik. Agitasi dan perilaku agresif yang disebabkan oleh gangguan organik biasanya:[5]

• Mempunyai onset akut atau subakut
• Biasanya pada pasien berusia tua
• Tanpa riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
• Perjalanan penyakitnya fluktutatif
• Seringkali juga ditemukan gangguan kesadaran, disorientasi waktu dan tempat, perubahan parameter fisik
• Dapat disertai gangguan kognitif, waham, dan/atau halusinasi visual

Agitasi dan perilaku agresif karena gangguan psikiatri seringkali:

• Mempunyai onset akut atau subakut, tapi tidak disertai dengan perubahan tingkat kesadaran
• Seringkali ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
• Perjalanan penyakitnya cenderung stabil progresif

Untuk melakukan penegakan diagnosis dengan baik, maka pasien perlu terlebih dahulu ditenangkan. Berikut adalah tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya agitasi atau perilaku agresif:

Perubahan Perilaku

Tanda dan gejala perubahan perilaku yang mengindikasikan adanya agitasi atau perilaku agresif adalah sebagai berikut:

• Perilaku bermusuhan (kombatif)
• Perilaku yang tidak sesuai dengan lingkungan tanpa tujuan yang jelas
• Hiperaktivitas terhadap stimulus
• Ketidakmampuan untuk duduk diam atau tenang
• Gerak tubuh yang berlebihan
• Ekspresi wajah yang tegang atau marah
• Pandangan mata yang terkesan mengancam atau menentang
• Nada bicara yang tinggi, diam atau tidak mau menjawab pertanyaan
• Agresi

Perubahan Kognitif

Tanda dan gejala perubahan kognitif yang mengarah pada agitasi dan perilaku agresif adalah:

• Fluktuasi dalam hal tingkat kesadaran
• Gangguan orientasi waktu dan tempat
• Kecenderungan mengalami frustrasi
• Kesulitan dalam mengantisipasi konsekuensi dari perbuatannya
• Isi pikir yang berupa waham dan atau halusinasi

Perubahan Parameter Fisik

Perubahan parameter fisik berikut juga merupakan tanda dan gejala dari agitasi dan perilaku agresif:

• Demam
• Takikardi
• Takipnea
• Berkeringat secara berlebihan
• Tremor
• Tanda-tanda neurologis, seperti kesulitan berjalan[2]

Komponen dan Cara Penilaian PANSS-EC

Positive and Negative Syndrome Scale - Excited Component (PANSS-EC) merupakan salah satu instrumen penilaian agresifitas dan agitasi yang sederhana dan mudah diaplikasikan. PANSS-EC terdiri dari 5 item penilaian, yaitu gaduh gelisah, ketegangan, permusuhan, ketidakkooperatifan, dan pengendalian impuls yang buruk. Masing-masing item mempunyai skala penilaian berikut:

• 1 (tidak ditemukan)
• 2 (minimal, patologis diragukan)
• 3 (ringan)
• 4 (sedang)
• 5 (agak berat)
• 6 (berat)
• 7 (sangat berat)

Penilaian didasarkan atas observasi selama anamnesis dengan pasien dan atau berdasarkan laporan keluarga. Skor dari ke lima item kemudian dijumlahkan sehingga didapatkan rentang antara 5-35.

Gaduh Gelisah

Gaduh gelisah adalah hiperaktifitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan perilaku motorik, peningkatan respons terhadap stimuli, waspada berlebihan, atau labilitas alam perasaan yang berlebihan. Poin ini dinilai dengan manifestasi perilaku selama anamnesis dan juga laporan perawat atau keluarga tentang perilaku.

1. Tidak ditemukan adanya gaduh gelisah
2. Gaduh gelisah minimal, keadaan patologis diragukan
3. Ringan: cenderung sedikit agitatif, waspada berlebihan, atau sedikit mudah terangsang selama anamnesis, tetapi tanpa episode gaduh gelisah yang jelas atau labilitas alam perasaan yang mencolok.
4. Sedang: agitasi atau mudah terangsang yang jelas terbukti selama anamnesis, mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas umum atau ledakan-ledakan episodik yang terjadi secara sporadik
5. Agak berat: tampak hiperaktivitas yang bermakna, atau sering terjadi ledakan-ledakan atau aktivitas motorik yang menyebabkan kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk waktu yang lebih lama dari beberapa menit dalam setiap kesempatan
6. Berat: gaduh gelisah yang mencolok mendominasi anamnesis, membatasi perhatian, sedemikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi sehari-hari, seperti makan dan tidur
7. Sangat berat: gaduh gelisah yang mencolok, secara serius mempengaruhi kegiatan makan dan tidur, serta jelas tidak memungkinkan interaksi interpersonal, percepatan bicara, dan aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan kelelahan

Ketegangan

Ketegangan didefinisikan sebagai manifestasi yang jelas tentang ketakutan, anxietas, dan agitasi, seperti kekakuan, tremor, keringat berlebihan, dan ketidaktenangan. Poin ini dinilai berdasarkan laporan lisan yang membuktikan adanya anxietas dan derajat keparahan. Manifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama anamnesis.

1. Tidak ditemukan adanya ketegangan
2. Ketegangan minimal, keadaan patologis diragukan
3. Ringan: postur dan gerakan-gerakan yang menunjukkan kekhawatiran ringan, ketidaktenangan yang sesekali timbul, perubahan posisi, dan tremor tangan yang halus dan cepat
4. Sedang: suatu penampilan yang nyata-nyata gelisah yang terbukti dari adanya berbagai manifestasi, seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang nyata, keringat berlebihan, dan manerisme karena gugup
5. Agak berat: ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh berbagai manifestasi, seperti gemetar karena gugup, keringat yang berlebihan, dan ketidaktenangan. Tetapi perilaku selama anamnesis tidak terpengaruh secara bermakna
6. Berat: ketegangan berat sehingga interaksi interpersonal terganggu. Misalnya pasien terus menerus bergerak, tidak dapat tetap duduk untuk waktu yang lama, atau menunjukkan hiperventilasi
7. Sangat berat: ketegangan yang sangat mencolok yang dimanifestasikan sebagai tanda-tanda panik atau percepatan gerakan motorik kasar, seperti langkah cepat yang gelisah dan ketidakmampuan untuk tetap duduk tenang dalam waktu lebih lama dari satu menit, sehingga anamnesis tidak bisa dilanjutkan

Permusuhan

Permusuhan didefinisikan sebagai ekspresi verbal dan nonverbal tentang kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme, perilaku pasif agresif, caci maki, dan penyerangan. Poin dinilai berdasarkan perilaku interpersonal yang diamati selama anamnesis dan laporan oleh perawat atau keluarga.

1. Tidak ditemukan adanya permusuhan
2. Permusuhan minimal, keadaan patologis diragukan
3. Ringan: melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan, seperti sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan, dan kadang-kadang iritabilitas
4. Sedang: adanya sikap bermusuhan yang nyata, sering memperlihatkan iritabilitas, dan ekspresi kemarahan atau kebencian yang langsung
5. Agak berat: pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan kata-kata kasar atau mengancam
6. Berat: tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau mengancam, khususnya dalam upaya mempengaruhi pemeriksa, dan berdampak serius terhadap hubungan sosial. Pasien dapat beringas dan merusak tapi tidak menyerang orang lain secara fisik
7. Sangat berat: kemarahan yang hebat yang mengakibatkan subyek sangat tidak kooperatif, menghalangi interaksi, atau secara episodik melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain

Tidak Kooperatif

Aktif menolak untuk patuh terhadap keinginan tokoh bermakna termasuk pemeriksa, staf rumah sakit atau keluarga yang mungkin disertai dengan rasa tidak percaya, defensif, keras kepala, negativistik, penolakan terhadap otoritas, hostilitas, atau membangkang. Dinilai melalui perilaku interpersonal yang diobservasi selama anamnesis dan juga dilaporkan oleh perawat atau keluarga.

1. Tidak ditemukan adanya ketidakkooperatifan
2. Tidak kooperatif minimal, keadaan patologis diragukan
3. Ringan: patuh tapi disertai sikap marah, tidak sabar, atau sarkasme, mungkin ada penolakan yang tidak mengganggu penyelidikan terhadap masalah-masalah sensitif selama anamnesis
4. Sedang: kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh terhadap tuntutan sosial yang normal, seperti merapikan tempat tidur atau mengikuti kegiatan sesuai jadwal. Pasien mungkin memproyeksikan hostilitas, defensif, atau bersifat negatif, tetapi biasanya masih dapat diatasi
5. Agak berat: pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan lingkungan dan mungkin sering disebut sebagai orang yang mempunyai masalah sikap yang serius. Ketidakkooperatifan tercermin jelas dalam sikap defensif atau iritabilitas terhadap pemeriksa dan mungkin tidak bersedia menghadapi banyak pertanyaan
6. Berat: pasien sangat tidak kooperatif, negativistik, dan mungkin membangkang. Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar tuntutan sosial dan mungkin tidak mau memulai atau mengikuti anamnesis sepenuhnya
7. Sangat berat: resistensi aktif yang jelas berdampak serius terhadap hampir seluruh fungsi. Pasien mungkin menolak untuk ikut berpartisipasi dalam aktivitas sosial apapun, mengurus kebersihan diri, bercakap-cakap dengan keluarga, dan bahkan untuk berpartisipasi dalam anamnesis yang singkat sekalipun

Pengendalian Impuls yang Buruk

Gangguan pengaturan dan pengendalian impuls yang mengakibatkan pelepasan ketegangan dan emosi yang tiba-tiba tidak teratur, sewenang-wenang, atau tidak terarah tanpa merisaukan konsekuensinya. Dinilai berdasarkan perilaku selama anamnesis dan yang dilaporkan perawat atau keluarga.

1. Tidak ditemukan adanya pengendalian impuls yang buruk
2. Minimal, patologis diragukan
3. Ringan: pasien cenderung mudah marah dan frustrasi bila menghadapi stress atau pemuasannya ditolak, tapi jarang bertindak impulsif
4. Sedang: dengan provokasi minimal, pasien menjadi marah dan mencaci maki. Mungkin sesekali mengancam, merusak, atau terdapat satu-dua episode yang melibatkan konfrontasi fisik atau perselisihan ringan
5. Agak berat: pasien memperlihatkan episode impulsif yang berulang-ulang termasuk mencaci maki, merusak harta benda, atau ancaman fisik. Mungkin ada satu atau dua episode yang melibatkan serangan serius sehingga pasien perlu diisolasi, difiksasi, atau bila perlu diberikan sedasi
6. Berat: pasien sering menunjukkan agresifitas secara impulsif, mengancam, menuntut, dan merusak, tanpa mempertimbangkan konsekuensinya. Menunjukkan perilaku menyerang dan mungkin juga serangan seksual, atau berperilaku yang merupakan respon terhadap perintah yang bersifat halusinasi
7. Sangat berat: pasien memperlihatkan serangan yang nyata mengancam keselamatan orang, penyerangan seksual, perilaku brutal yang berulang, atau perilaku menyakiti diri sendiri.

Interpretasi PANSS-EC

Setelah dilakukan penilaian untuk skor masing-masing item penilaian selama anamnesis, skor dari ke lima item penilaian dijumlahkan. Interpretasi skor PANSS-EC di Indonesia masih berbeda-beda pada setiap pusat layanan kesehayan, namun secara garis besar guideline yang digunakan sebagai berikut:

Skor ≥ 10 - 14

Skor PANSS-EC > 10 - 14 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 4, maka ini adalah indikasi untuk dilakukan intervensi medis

• Dilakukan de-eskalasi melalui persuasi verbal. Bila de-eskalasi gagal menenangkan pasien, maka pertimbangkan pemberian antipsikotik oral (haloperidol 0,5 mg) atau benzodiazepine oral (lorazepam 0,5 mg)
• Observasi 30 menit (dewasa) atau 15 menit (anak dan remaja). Apabila tidak ada perbaikan/terjadi peningkatan gejala, maka lakukan tindakan sesuai skor saat itu.

Skor ≥15-19

Skor PANSS-EC > 15-19 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 5 atau risiko menyakiti diri sendiri atau orang lain, maka ini adalah indikasi untuk rawat inap.

• Dilakukan chemical restriction dengan injeksi haloperidol i.m. 5 mg untuk dewasa

  • Untuk anak dan remaja usia < 12 tahun diberikan 0,025-0,075 mg/kgBB/kali (maksimal 2,5 mg/kali) dan usia > 12 tahun diberikan dosis 2,5 – 5 mg per kali
  • Observasi selama 30 menit, injeksi boleh diulang tiap 30 menit sampai tercapai dosis maksimal 30 mg

• Pilihan lainnya adalah injeksi olanzapine i.m. 10 mg untuk dewasa dan 2,5 -5 mg untuk anak dan remaja

  • Observasi selama 2 jam, injeksi dapat diulang sampai dosis maksimal 30 mg (dewasa) dan 10 mg (anak dan remaja)

• Evaluasi apabila terjadi peningkatan skor dan monitoring efek samping obat (anak dan remaja lebih mudah mengalami extra pyramidal syndrome)

Skor ≥ 20

Skor PANSS-EC > 20 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 5 adalah indikasi untuk seklusi.

• Diberikan injeksi kombinasi dari haloperidol 5 mg i.m dan diazepam 5 mg i.v. Untuk anak dan remaja, dosis diazepam adalah 0,1 mg/kgBB/kali

  • Dapat diulang sampai dosis maksimal diazepam 20 mg
  • Dosis maksimal diazepam per kali pemberian adalah 10 mg
  • Evaluasi apabila terjadi peningkatan skor dan monitoring efek samping obat (penurunan kesadaran atau distress pernafasan)

• Bila agitasi masih belum bisa dikendalikan, maka pertimbangkan untuk restraint

  • Evaluasi adanya luka atau cedera pada area yang akan diikat
  • Pilih bahan pengikat yang aman dan nyaman dari kain katun
  • Pengikatan sebaiknya dilakukan oleh beberapa orang, dimana ada yang bertugas memegang kepala dan masing-masing ekstrimitas
  • Pengikatan dilakukan di tengah tempat tidur, dengan posisi kaki lurus, satu tangan di samping badan dan tangan yang lain di atas kepala
  • Ikatan sebaiknya tidak terlalu kencang dan tidak terlalu longgar, dan berikan bantal di kepala
  • Lakukan monitoring setiap 15 menit[6,7]

Kesimpulan

Positive and Negative Syndrome Scale - Excited Component (PANSS-EC) diukur dengan cara memberikan nilai pada komponen gaduh gelisah, ketegangan, permusuhan, tidak kooperatif, dan pengendalian impuls. PANSS-EC adalah instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan perilaku agresif atau agitasi.

Masing-masing item mempunyai skala penilaian antara 1-7 dengan total skor antara 5-35. Total skor antara 25-35 menunjukkan indikasi untuk rawat inap. Interpretasi skor PANSS-EC di Indonesia masih berbeda-beda pada setiap pusat layanan kesehayan. Secara umum, apabila didaparkan salah satu komponen ≥4 atau total skor ≥10, maka sudah indikasi untuk dilakukan intervensi medis. Intervensi awalnya dilakukan dengan pendekatan verbal dan menggunakan obat oral. Jika tidak memungkinkan, maka digunakan obat injeksi atau bahkan restraint fisik.