Perkembangan Aplikator pada Brakhiterapi

Aplikator merupakan tempat sumber radioaktif diletakkan atau tempat radioaktif dimasukkan dan dikeluarkan. Seiring dengan perkembangan desain aplikator dan teknik penggunaanya, brakhiterapi baik sebagai modalitas tunggal maupun dikombinasikan dengan radiasi eksternal, telah menjadi salah satu pilihan pengobatan yang sangat efektif. Selain itu brakhiterapi juga telah menjadi terapi standar bagi beberapa jenis kanker baik stadium dini maupun lanjut.[1]

Preloaded Applicator

Pada era awal saat brakhiterapi baru saja ditemukan, aplikator yang sudah diisi dengan radioaktif dipasang secara manual. Hal ini menimbulkan kekhawatiran akan isu proteksi radiasi, karena personel yang terlibat dalam proses pemasangan aplikator akan terpapar secara langsung terhadap radiasi yang dipancarkan oleh bahan radioaktif.[2]

Afterloading Applicator

Agar personel yang bekerja terlindung dari radiasi, diciptakanlah teknik afterloading oleh Suit dan Ulrich Henschke. Dengan teknik ini, dokter dapat terlebih dahulu melakukan pemasangan aplikator kosong yang belum terisi bahan radioaktif. Setelah aplikator terpasang dengan baik pada tubuh pasien, barulah radioaktif dimasukkan ke dalam aplikator tersebut. Aplikator ini dapat dilihat pada Gambar 1.[3,4]

Gambar 1. Aplikator Tandem-Ring (atas) dan Aplikator Silinder Vagina (bawah). Sumber: Twein, Wikimedia Commons, 2011.

Sumber radioaktif dapat dimasukkan secara manual oleh petugas ke dalam aplikator tersebut (manual afterloading) dan dikeluarkan lagi setelah terapi selesai, atau dapat juga dimuat dan dikeluarkan dengan bantuan peralatan kendali jarak jauh (remote afterloading). Penggunaan sistem afterloading mengurangi paparan yang diterima oleh petugas, karena petugas mengendalikan mesin yang mengatur masuk dan keluarnya sumber radioaktif ke dalam aplikator di balik shielding radiasi (dari luar bunker brakhiterapi).[2]

Berbagai Aplikator Brakhiterapi Ginekologi

Berdasarkan jenis aplikator yang digunakan, brakhiterapi dapat dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu aplikator brakhiterapi intrakaviter, aplikator kombinasi intrakaviter dan interstisial, dan aplikator template interstisial. Selain itu, terdapat pula aplikator Rotte “Y” dan aplikator kombinasi.[5]

Aplikator Intrakaviter

Aplikator tandem sering disebut juga sebagai aplikator intrakaviter, karena dimasukkan ke dalam rongga uterus hingga mencapai fundus uteri. Aplikator tandem bertujuan untuk memberikan dosis yang adekuat pada korpus uteri. Contoh aplikator tandem dapat dilihat pada Gambar 2.[6,7]

Gambar 2. Aplikator Intrakaviter (Tandem-Ovoid) pada Brakhiterapi Teknik 2D.

Terdapat berbagai bentuk aplikator intrakaviter dengan masing-masing kegunaannya.

Aplikator Tandem dan Ovoid:

Aplikator tandem dan ovoid adalah aplikator tandem yang dikombinasikan dengan aplikator ovoid. Jenis aplikator ini bertujuan untuk mencapai cakupan dosis pada daerah sekitar cervix sehingga profil dosisnya berbentuk pear-shaped.[6]

Aplikator Tandem dan Ring:

Pada kombinasi ini, aplikator ring digunakan sebagai alternatif dari aplikator ovoid. Aplikator tandem dan ring ini dinilai mampu memberikan eskalasi dosis yang lebih baik daripada aplikator tandem dan ovoid.[7]

Aplikator Tandem dan Silinder Vagina:

Aplikator silinder vagina digunakan untuk meradiasi sisa massa yang terletak pada vagina terutama yang terletak pada bagian cukup distal.[7]

Gambar 3. Aplikator Tandem dan Silinder. Sumber: Openi, 2006.

Aplikator intrakaviter digunakan sebagai kombinasi tambahan setelah radiasi eksterna pada kasus-kasus keganasan ginekologi tanpa atau dengan residu gross yang terbatas pada serviks-paraservikal hingga maksimal parametrium medial dan/atau vagina proksimaI. Aplikator silinder dapat digunakan bersamaan dengan aplikator tandem untuk meradiasi kasus-kasus dengan uterus intak, namun dapat juga digunakan secara tunggal tanpa tandem pada kasus-kasus pasca histerektomi.[5,8]

Aplikator silinder juga digunakan untuk menggantikan aplikator ring dan ovoid pada kasus-kasus vagina dengan bagian proksimal yang sempit (vagina konikal) sehingga tidak memungkinkan penggunaan aplikator ovoid ataupun ring.[7]

Aplikator Kombinasi Intrakaviter dan Interstisial

Pada kondisi tumor yang besar atau sudah berekstensi ke daerah sekitarnya, aplikator intrakaviter perlu dikombinasikan dengan aplikator atau jarum interstisial; yang dapat dilihat pada Gambar 4.

Gambar 4. Aplikator Tandem dan Ovoid dengan tambahan Interstisial. Dua jarum interstisial diinsersi melalui bagian kiri vulva selain aplikator tandem dan ovoid. Sumber: Openi, 2013.

Aplikator jenis ini bermanfaat untuk digunakan pada kasus keganasan ginekologi dengan residu gross yang berekstensi hingga ke parametrium distal dan/atau vagina distal, untuk membantu kecukupan dosis pada ekstensi tumor ke jaringan sekitar serviks; dapat dilihat Gambar 5. Pemberian tambahan jarum interstisial dapat dilakukan dengan teknik free hand (tanpa template) maupun dengan template yang dapat mengarahkan jarum secara lebih tepat.[1]

Sumber: dr. Gabriela, Alomedika. 2022.

Gambar 5. Ilustrasi aplikator intrakaviter dan interstisial. (A) Ukuran tumor (merah) mengecil sehingga aplikator tandem dan ovoid (hijau) dapat masuk dengan sempurna. Dengan demikian, dosis radiasi akan terdistribusi dengan sempurna. (B) Tumor (merah) tidak merespon dengan baik sehingga dibutuhkan penambahan aplikator interstisial yaitu tabung hijau kecil multipel yang dapat mencapai area residual.[9]

Aplikator Template Interstisial

Aplikator template merupakan seperangkat aplikator dengan lempengan yang menjadi panduan pola untuk menempatkan jarum-jarum (biasanya berbahan acrylic) yang nantinya diinsersi ke dalam tumor. Aplikator tersebut menjadi jalur tempat sumber radioaktif dimasukkan. Terdapat beberapa jenis spesifik dari template ini. Yang paling sering dikenal adalah template Syed-Neblett dan Martinez Universal Perineal Interstitial Template (MUPIT).[5]

Gambar 6. Model 3D CAD (A)  template interstisial (B) obturator (C) template interstisial yang dimodifikasi (D) aplikator tandem dan ring. Sumber: Openi, 2013.

Kasus-kasus residu gross yang signifikan setelah radiasi eksternal, dengan perluasan massa hingga ke parametrium distal dan/atau vagina bawah, membutuhkan brakhiterapi interstisial.

Beberapa peneliti melaporkan bahwa brakhiterapi interstisial memiliki peran dalam mencapai kontrol lokal pada kasus-kasus tersebut. Selain itu, brakhiterapi interstisial juga memiliki peran salvage, yakni peran pengganti yang diberikan setelah terapi yang seharusnya diberikan gagal. Brakhiterapi interstitial memiliki peran paliatif pada kasus-kasus yang unresectable.[5,10]

Aplikator Rotte “Y” dan Aplikator Kombinasi

Aplikator Rotte “Y“ merupakan aplikator yang digunakan untuk uterus yang masih utuh, dan digunakan biasanya pada kasus keganasan endometrium, dapat dilihat pada Gambar 7.

Gambar 7. Aplikator Rotte Y dan tandem.[11]

Berbeda dengan aplikator pada keganasan serviks dengan uterus intak, kasus keganasan endometrium yang inoperable memerlukan aplikator yang mampu memberikan dosis yang adekuat hingga ke permukaan luar uterus. Beberapa peneliti merekomendasikan penggunaan bentuk pear standard berdasarkan kurva A atau menentukan dosis tertentu pada titik My atau pada titik Madison atau titik S.[11]

Selain aplikator Rotte “Y“ tersebut, terdapat juga jenis aplikator yang lain. Takagawa melaporkan penggunaan aplikator kombinasi Rotte “Y“ dengan aplikator tandem tunggal standar, sehingga menjadi aplikator dengan 3 kanal (seperti memiliki “3 kaki”). Penggunaan aplikator kombinasi ini diyakini mampu memberikan profil dosis yang lebih baik ke seluruh permukaan dinding uterus.[11]

Teknik dan Sistem Peresepan Dosis (Dosimetri)

Dalam pemberian dosis radiasi, terdapat 2 sistem / teknik yang digunakan, yakni teknik 2 dimensi (2D) dan teknik 3 dimensi (3D).[12]

Teknik 2D

Pada radiasi teknik 2 dimensi, peresepan dan pelaporan dilakukan pada titik virtual yang disebut titik A dan titik B. Setelah pemasangan aplikator selesai dilakukan citra pasien akan diambil secara 2 dimensi pada proyeksi AP atau PA dan lateral dengan menggunakan pesawat C-arm; dapat dilihat pada Gambar 8.

Gambar 8. Penggunaan aplikator Rotte Y dan tandem saat brakhiterapi (proyeksi AP dan lateral)[11]

Setelah citra tersebut diperoleh, dilakukan penentuan titik acuan untuk peresepan dosis, dan juga titik acuan yang mewakili lokasi jaringan sehat agar dosis yang diterima jaringan sehat dapat diketahui.

Titik A didefinisikan sebagai titik yang terletak 2 cm superior sepanjang tandem dari ujung terbawah tandem intrauterin (ostium serviks eksterna) dan 2 cm tegak lurus ke arah lateral. Sementara itu, titik B didefinisikan sebagai titik yang berada 3 cm dari titik A pada ketinggian yang sama.

Titik A dianggap mewakili jaringan paraservikal yang vital karena seringkali menjadi infiltrasi kanker. Sementara titik B merepresentasikan struktur lateral pelvis seperti KGB obturator.[13]

Pelaporan dosis pada buli dan rektum digunakan menggunakan titik acuan yang diwakili oleh kateter Foley dan tube rektal berdasarkan pedoman International Commission on Radiological Units and Measurements (ICRU) 38. Selain preskripsi pada titik A, ICRU juga merekomendasikan distribusi dosis pada volume dengan bentuk yang menyerupai pear (pear-shaped).[12,14]

Teknik 3D

Pada teknik 3D, preskripsi dosis diberikan pada volume target, menggunakan acuan selain titik A. Setelah aplikator terpasang pada pasien, akan dilakukan CT scan (terkadang disebut juga CT simulasi karena mensimulasikan posisi atau lokasi saat pasien akan diradiasi).

Dokter spesialis onkologi radiasi akan melakukan delineasi volume tumor gross (GTV), volume tumor klinis (CTV), dan organ sehat sekitar (OAR) pada citra 3 dimensi yang diperoleh dari CT scan tersebut.

Terdapat konsep high risk CTV (HR-CTV) dan intermediate risk CTV (IR-CTV). HR-CTV mencakup residu makroskopis, seluruh serviks, dan ekstensi tumor di luar serviks. Peresepan diberikan pada volume acuan tersebut, dan HR-CTV harus mendapatkan dosis minimal (D90) sebesar 80-85 Gy, dan minimal sebesar 87 Gy pada kasus-kasus dengan ukuran massa yang besar dan respons yang diperkirakan buruk.[14,15]

Istilah 3D image-guided brachytherapy (IGBT) terkadang digunakan secara berbeda. Penggunaan istilah 3D merujuk pada volume target radiasi dan volume organ sehat sekitar yang didefinisikan atau didelineasi oleh dokter, sehingga saat dibuat perencanaan radiasi di komputer, dapat diketahui dengan tepat berapa besaran dosis yang mengenai sebagian atau keseluruhan volume tersebut. Sementara istilah “image-guided“ sendiri merujuk pada penggunaan modalitas pencitraannya yakni CT-scan tersebut.

Selain penggunaan CT-scan, penggunaan MRI sebagai tambahan modalitas setelah CT-scan dilakukan juga mungkin untuk dilakukan. Teknik tersebut secara lengkap disebut sebagai 3D MRI-guided brachytherapy.

Walaupun modalitas MRI dapat digunakan sebagai alat bantu untuk mengetahui ekstensi dan residu tumor yang ada saat brakhiterapi, modalitas CT-scan tetap wajib dilakukan karena kalkulasi dosis radiasi tetap membutuhkan citra CT.[15,16]

Kesimpulan

Brakhiterapi merupakan bentuk terapi radiasi yang efektif dan menjadi standard dalam penatalaksanaan keganasan serviks. Brakhiterapi juga merupakan modalitas penting sebagai terapi adjuvan pada kasus keganasan endometrium pasca histerektomi, maupun sebagai salvage pada kasus endometrium serta keganasan ginekologi lain yang inoperable. Dengan perkembangan aplikator yang semakin beragam dan spesifik serta teknik perencanaan 3D yang berbasis pencitraan (IGBT), brakhiterapi semakin mampu memberikan cakupan (konformalitas) serta dosis yang semakin baik (eskalasi dosis) sambil tetap menjaga dan membatasi dosis yang diterima pada organ sehat sekitar (OAR).