Ambliopia adalah penurunan tajam penglihatan yang ditandai dengan proses pembentukan visual yang abnormal. Ambliopia terjadi pada masa perkembangan visual, yaitu sekitar usia 1–5 tahun.

Prevalensi ambliopia di Amerika Serikat sekitar 1–6% pada anak usia di bawah 6 tahun. Penyebab ambliopia terbanyak adalah gangguan refraksi, strabismus, dan kekeruhan media refraksi seperti katarak.[1,2,13]

Pemeriksaan Visus Anak Preverbal

Pemeriksaan visus atau tajam penglihatan pada anak preverbal harus menggunakan objek yang menarik perhatian anak, seperti metode fix and follow test dan preferential looking test.[3-5]

Fix and Follow Test

Pemeriksaan visus kualitatif pada bayi dan balita preverbal biasanya menggunakan metode fix and follow test. Dasar dari metode ini adalah bayi dapat melakukan fiksasi dan mengikuti arah objek yang berada di depannya pada usia 2 bulan.

Objek yang digunakan dapat berupa mainan atau sejenisnya yang menarik perhatian bayi, contohnya mainan yang berwarna terang. Penilaian dilakukan pada kedua mata terbuka, kemudian diulangi pada mata kanan saja dan kiri saja bergantian, dengan cara menutup mata yang tidak diperiksa tetapi jangan terlalu keras.

Apabila bayi tidak dapat melakukan fiksasi, atau tidak mengikuti objek yang bergerak pada usia 3 bulan, kemungkinan terdapat gangguan penglihatan, sehingga harus dirujuk ke dokter spesialis mata.[1,4,5]

Preferential Looking Test

Pemeriksaan visus secara kuantitatif pada bayi dan balita preverbal adalah pemeriksaan dengan metode preferential looking. Anak akan diperlihatkan dua target bersamaan.[3,5,6]

Target berupa kartu atau layar monitor dengan pencahayaan yang sama kuat, di mana satu target bergambar (patterned target), sedangkan satunya kosong (blank target).  Dasar teknik ini adalah anak akan memilih untuk melihat ke arah patterned target.

Beberapa contoh pemeriksaan preferential looking adalah Teller Acuity Card II, LEA Grating Acuity, dan Patti Stripe Square Wave Grating Paddle. Metode Cardiff Acuity Test juga menggunakan prinsip ini, tetapi optotype yang digunakan semakin memudar.[3,5,6]

Visual Evoked Potential (VEP)

Sweep visual evoked potential (VEP) dapat dilakukan untuk menilai tajam penglihatan secara kuantitatif pada anak preverbal. Pada tes ini, elektroda tertentu akan dipasang pada kulit kepala area lobus oksipitalis anak.

Selanjutnya, anak diberikan stimulus visual berupa pola garis ataupun grid. Alat VEP akan merekam apabila ada aktivitas di lobus oksipital. Tes ini dilakukan di rumah sakit atau klinik spesialistik oleh tenaga terlatih.[3,6]

Instrument-Based Screening

American Academy of Pediatrics (AAP) dan US Preventive Services Task Force (USPSTF) menyarankan instrument–based screening sebagai alat skrining yang valid untuk pemeriksaan visus anak preverbal, dan untuk anak dengan developmental delay pada usia berapapun karena tidak membutuhkan respons subjektif.

Rekomendasi AAP adalah pemeriksaan ini dapat dilakukan pada anak berusia 1 tahun sampai anak bisa membaca eye chart. Contoh instrument–based screening adalah  autorefractor dan photoscreener.[1,4,7–9]

Suatu studi uji klinis acak yang dilakukan Salcido et al pada 1.052 anak berusia 3–4 tahun, menyatakan bahwa penggunaan photoscreener lebih efisien dibandingkan dengan traditional eye testing menggunakan HOTV chart maupun random E test, yaitu 2,5 menit vs 5,9 menit (p<0.01).[1,4,7–9]

Alat Autorefractor:

Mesin autorefractor memeriksa keadaan refraksi anak secara objektif dan hanya memerlukan sedikit kerja sama anak. Oleh karena itu, pemeriksaan ini dapat dilakukan pada anak kecil dengan lebih mudah.

Pengukuran status refraksi dengan mesin ini hanya berlangsung beberapa detik dan dapat dilakukan oleh siapapun yang sudah dilatih sebelumnya. Autorefractor berguna untuk mendeteksi anisometropia pada anak preverbal tanpa ada tanda strabismus. Anisometropia merupakan salah satu penyebab ambliopia tersering.[4,7]

Alat Photoscreener:

Alat photoscreener menggunakan prinsip fotorefraksi, yaitu teknik yang digunakan pada retinoskopi. Refleks cahaya fundus dari sumber cahaya yang off–axis ditangkap oleh kamera yang kemudian hasilnya dapat dibaca oleh reader yang sudah terlatih seperti perawat, orthoptist, optometrist, ataupun dokter mata.

Photoscreener ini telah terbukti efektif dalam mendeteksi faktor ambliogenik, seperti kelainan refraksi, strabismus, dan kekeruhan media. Photoscreener dapat dilakukan mulai anak berusia 1 tahun, dan hanya memerlukan waktu <1 menit dalam pengerjaannya oleh tenaga yang terlatih.[9,10]

Pemeriksaan Visus Anak 3–5 tahun

Menurut  USPSTF, pemeriksaan mata harus dilakukan sedikitnya 1 kali pada anak berusia 3–5 tahun. American Academy of Ophthalmology (AAO) merekomendasikan penggunaan eye chart pada usia 3 tahun ke atas.[1,3,5,6,9]

Eye Chart

Eye chart adalah chart yang terdiri dari barisan huruf, angka, maupun simbol tertentu, yang disebut optotype untuk menilai tajam penglihatan. Syarat pemeriksaan menggunakan eye chart adalah anak sudah dapat mengidentifikasi huruf atau gambar tertentu, dan kooperatif.[3,4,6]

Eye chart yang dapat digunakan untuk usia 3–5 tahun adalah LEA Symbol atau HOTV chart karena kedua chart ini valid dan standar. Selain itu, angka tes ulang pada kedua tes ini juga tinggi.  

HOTV chart merupakan eye chart yang terdiri dari optotype huruf H,O,T, dan V dalam satu baris. Allen figures,  sailboat chart, tumbling E, ataupun Landolt C chart  sudah tidak direkomendasikan oleh WHO karena membingungkan, tidak standar, dan memiliki risiko bias.[3,4]

Cara menggunakan eye chart adalah sebagai berikut:

• Pemeriksa memperkenalkan diri terlebih dahulu pada anak kemudian duduk sejajar dengan anak, diusahakan untuk melakukan kontak mata dengan anak.
• Pemeriksa menjelaskan bahwa anak harus menyebutkan huruf yang terlihat di layar, atau mencocokan gambar yang ada di layar dengan kartu yang ada pada tangan anak. Hal ini dijelaskan dengan keadaan kedua mata anak terbuka, dan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh anak, agar terbentuk suasana lebih akrab dan lebih nyaman antara anak dan pemeriksa, sehingga diharapkan anak dapat lebih kooperatif
• Jarak antara layar eye chart dengan anak adalah 3 meter. Pemeriksaan ini dilakukan pada tempat yang cukup terang dan tenang
• Pemeriksaan dimulai dengan menutup salah satu mata anak dengan okluder atau eye patch. Gunakan okluder yang dapat menutup mata anak dengan sempurna, jangan sampai mengintip, tetapi tidak menyakiti mata anak
• Mencatat sampai baris mana anak dapat menyebutkan atau menunjukkan gambar dengan benar, kemudian diulang pada mata sebelahnya[3,4,6,9,11]

Pemeriksaan Visus Anak 6 Tahun Ke Atas

Anak usia 6 tahun atau lebih, biasanya sudah dapat membaca huruf, sehingga dapat menggunakan eye chart yang sama dengan dewasa, yaitu Snellen chart atau Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chart.

Cara pemeriksaan sama dengan cara pemeriksaan menggunakan eye chart, tetapi jarak antara layar eye chart dengan anak adalah sejauh 6 meter.[3,4,6,9,11,14]

Makna Pemeriksaan Visus Tidak Normal pada Anak

Penilaian tajam penglihatan pada anak yang tidak normal menunjukkan anak kemungkinan menderita gangguan refraksi, seperti myopia, hyperopia, dan astigmatisme. Selain itu, dapat pula disebabkan oleh kondisi glaukoma, kekeruhan media (sikatriks kornea, katarak), kelainan retina (koloboma retina, sikatriks retina), maupun kelainan nervus optikus (hypoplasia optik, atrofi optik).

Selain itu, pemeriksaan visus tidak normal juga dapat mengindikasikan adanya kelainan pada jaras visual yang menyebabkan cerebral visual impairment. Pemeriksaan lanjutan yang perlu dilakukan pada anak dengan pemeriksaan visus tidak normal di antaranya tes red reflex serta penilaian pergerakan dan kesejajaran mata.[5,12]

Tes Refleks Merah

Tes refleks merah (red reflex atau Bruckner test) dilakukan untuk mendeteksi adanya kekeruhan pada visual aksis, seperti adanya katarak, abnormalitas kornea, atau kelainan di segmen posterior mata, seperti retinoblastoma, gangguan refraksi yang tidak simetris, dan strabismus.[4,9]

Gambar 1. Red Reflex Abnormal pada Mata Sebelah Kiri.

Cara melakukannya adalah dengan menggunakan oftalmoskop di dalam ruangan gelap, yang diarahkan pada mata anak dengan jarak 30–45 cm. Adanya refleks mata anak yang berwarna merah–oranye dan simetris pada kedua mata menandakan visual aksis mata anak normal.[4,9]

Penilaian Posisi Mata

Penilaian posisi mata dilakukan untuk menilai pergerakan dan kesejajaran atau alignment mata, untuk memeriksa strabismus. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara corneal light reflex test, atau dengan cover test.

Penilaian ini penting dilakukan karena mata strabismus atau juling dapat terjadi pada umur berapapun, terutama antara usia 18 bulan dan 6 tahun. Gerakan mata bayi yang tidak sinkron, dapat normal terjadi sampai bayi berusia 3 bulan.

Sedangkan pada bayi berusia 5–6 bulan harus sudah memiliki gerakan kedua mata yang sinkron. Cara melakukan penilaian strabismus adalah dengan corneal light reflex test (Hirschberg test) atau dengan cover test. Kedua tes ini dapat dilakukan oleh dokter umum ataupun dokter anak.[2–5,11,14]

Corneal Light Reflex Test:

Corneal light reflex test ini dilakukan dengan menggunakan penlight yang diarahkan pada wajah anak pada jarak 1 meter. Pemeriksa menilai jatuhnya bayangan sinar penlight pada kornea anak.

Apakah bayangan sinar penlight terletak simetris di tengah pupil, atau tidak simetris, yaitu di sisi nasal atau temporal pupil. Apabila tidak simetris, menandakan adanya strabismus.[2–5,11,14]

Cover Test:

Cover test dilakukan dengan keadaan mata anak terfiksasi pada target yang menarik perhatian anak, contohnya mainan atau ujung pena warna warni. Saat mata anak sudah terfiksasi, tutup satu mata dengan okluder secara bergantian sambil memperhatikan pergerakan mata yang tidak ditutup. Apabila terjadi pergerakan pada mata yang tidak ditutup, menandakan kemungkinan strabismus.[4,5]

Hasil Pemeriksaan Visus Anak yang Harus Dirujuk ke Spesialis Mata

Pada kondisi tertentu, hasil pemeriksaan visus pada anak yang abnormal harus dirujuk ke spesialis mata. Beberapa kondisi yang harus diwaspadai yaitu:

• Terdapat riwayat keluarga (first–degree relatives) dengan katarak kongenital, retinoblastoma, ataupun penyakit metabolik seperti galaktosemia
• Pemeriksaan visus yang tidak dapat dilakukan pada anak usia 3–5 tahun
• Pemeriksaan visus didapatkan perbedaan dua baris antara kedua mata, atau visus anak dibawah ambang visus seusianya seperti pada tabel 1
• Pada pemeriksaan red reflex, terdapat bright or yellow reflex atau red reflex yang redup, atau terdapat perbedaan intensitas red reflex antara kedua mata (satu bright, satu redup)
• Terdapat tanda strabismus pada bayi usia > 4 bulan[2,4,5,9,13,14]

Tabel 1. Tajam Penglihatan Monokular Sesuai Usia

Usia (tahun)	Ambang Visus Snellen (meter)
3 4 5	6/15 6/12 6/9

Sumber: dr. Utami Noor Syabaniyah, Sp.M[3,4,9]

Kesimpulan

Pemeriksaan visus anak harus dimulai sedini mungkin, setidaknya satu kali antara usia 3–5 tahun. Kemudian dilakukan rutin selama masa anak–anak hingga remaja dengan interval 1–2 tahun, tergantung kebutuhan masing–masing anak. Pemeriksaan visus atau tajam penglihatan pada anak prasekolah memerlukan eye chart khusus, seperti Lea symbol dan HOTV chart.

Sedangkan cara melakukan pemeriksaan visus anak 3–5 tahun yang sudah kooperatif sama seperti pemeriksaan visus orang dewasa, tetapi dengan jarak lebih pendek, yaitu sekitar 3 meter.

Pemeriksaan dapat dilakukan oleh perawat, optician, optometris, dokter umum, dokter anak, ataupun dokter mata. Saat melakukan pemeriksaan, pemeriksa harus memperkenalkan diri terlebih dulu, melakukan kontak mata dengan anak, membuat suasana nyaman dan tidak tegang, memuji anak apabila menjawab dengan benar, dan tidak menghakimi bila anak menjawab salah.

Segera rujuk ke dokter mata apabila pada anamnesis ditemukan riwayat keluarga dengan katarak kongenital, retinoblastoma, hasil pemer

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli