Onset persalinan dan kelahiran yang sesuai waktunya merupakan salah satu faktor penentu penting dari outcome perinatal. Meskipun telah lama diketahui bahwa terdapat peningkatan risiko terhadap mortalitas perinatal karena kehamilan postterm, tetapi masih terdapat banyak kontroversi terkait kapan usia kehamilan yang optimal untuk memulai pemantauan janin berupa nonstress test cardiotocography dan profil biofisik, serta usia kehamilan optimal untuk dilakukan intervensi dibandingkan dengan metode konservatif kehamilan [4].

Risiko Janin bila Menunggu Kehamilan Hingga Usia Gestasi 42 Minggu

Risiko janin bila menunggu kehamilan hingga usia gestasi 42 minggu adalah lahir mati atau kematian neonatal, makrosomia, dismaturitas janin, dan aspirasi mekonium.

Lahir Mati atau Kematian Neonatal

Insidensi kelahiran mati atau kematian neonatal meningkat pada kehamilan yang melewati 42 minggu sebesar 4-7 kematian per 1.000 kelahiran dibandingkan dengan risiko pada kehamilan antara 37-42 minggu yang hanya sebesar 2-3 kematian per 1000 kelahiran.

Kematian perinatal meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan setelah 40 minggu kehamilan, walaupun risiko absolut kematian janin tergolong rendah:

• 40 hingga 41 minggu 🡪 0,86 hingga 1,08 per 1000 kehamilan yang sedang berlangsung
• 41 hingga 42 minggu 🡪 1,2 hingga 1,27 per 1000 kehamilan yang sedang berlangsung
• 42 hingga 43 minggu 🡪 1,3 hingga 1,9 per 1000 kehamilan yang sedang berlangsung
• > 43 minggu 🡪 1,58 hingga 6,3 per 1000 kehamilan yang sedang berlangsung

Infeksi intrauteri, insufisiensi plasenta, atau kompresi tali pusat yang menyebabkan hipoksia dan asfiksia janin, serta aspirasi mekonium dianggap berkontribusi terhadap kematian perinatal yang berlebihan.[10]

Makrosomia

Janin postterm biasanya terus tumbuh setelah melewati waktu persalinan, sehingga bayi tersebut memiliki peluang lebih besar untuk mengalami komplikasi terkait dengan ukuran tubuh dan makrosomia yang lebih besar. Makrosomia didefinisikan sebagai janin dengan berat lebih dari 4.500 gram. Makrosomia dapat menyebabkan komplikasi sebagai berikut:

• Persalinan lama,

• Kesulitan melewati jalan lahir,
• Trauma lahir, misalnya patah tulang atau cedera saraf, terkait dengan kesulitan dalam melahirkan bahu / distosia bahu.[1,7]

Dismaturitas Janin

Beberapa janin postterm berhenti bertambah berat badan setelah melewati waktu taksiran persalinan. Dysmaturity syndrome atau postmaturity syndrome mengacu pada janin yang kenaikan berat badannya di rahim setelah melewati waktu persalinan telah berhenti, biasanya karena masalah dengan transportasi darah dan nutrisi ke janin melalui plasenta, yang menyebabkan janin kekurangan gizi.

Setelah lahir, bayi-bayi ini memiliki bentuk tampilan yang khas. Lengan dan kaki mereka terlihat panjang dan kurus. Kulit mungkin tampak kering dan seperti perkamen, dengan pengelupasan dan kadang-kadang pewarnaan mekonium. Kulit mungkin terlihat longgar, terutama di atas paha dan bokong. Rambut kulit kepala mungkin lebih panjang atau lebih tebal, dan kuku mungkin panjang.

Beberapa penelitian telah meneliti luaran jangka panjang pada bayi postterm, misalnya pola pertumbuhan dan perkembangan atau kecerdasan. Secara umum, hasilnya tampak serupa dan tidak ada perbedaan antara bayi postterm dan bayi cukup bulan.[1,10]

Aspirasi Mekonium

Cairan ketuban pada janin lewat bulan umumnya bercampur dengan mekonium. Jika janin mengalami stres di dalam rahim, hal ini meningkatkan kemungkinan aspirasi cairan amnion yang sudah bercampur dengan mekonium tersebut. Aspirasi mekonium ini dapat menyebabkan masalah pernapasan saat bayi lahir.[1]

Risiko terhadap Ibu

Ibu dengan kehamilan postterm memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi akibat ukuran janin postterm yang lebih besar. Risiko komplikasi yang mungkin terjadi di antaranya adalah:

• Kesulitan selama persalinan
• Peningkatan cedera pada perineum, termasuk vagina, labia, dan rektum, pada kelahiran per vaginam
• Peningkatan tingkat kelahiran sectio caesarea dengan risiko terkait perdarahan, infeksi, dan cedera pada organ di sekitarnya.[1,4]

Risiko Induksi Persalinan

Induksi persalinan sendiri bisa menyebabkan beberapa komplikasi, di antaranya adalah takisistol, ruptur uteri, dan emboli cairan ketuban.

Takisistol

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menggunakan istilah takisistol untuk menggambarkan >5 kontraksi dalam 10 menit, rata-rata selama 30 menit. Ada atau tidak adanya perubahan detak jantung janin juga harus disebutkan. Aktivitas uterus yang berlebihan akan menyebabkan gangguan aliran darah ke ruang intervili dan bila terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan hipoksemia janin dan asidemia.

Takisistol jarang menyebabkan ruptur uterus. Hal ini lebih sering terjadi pada multigravida daripada primigravida.[4]

Ruptur Uteri

Induksi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko relatif dari ruptur uteri, tetapi risiko absolutnya sangat rendah dan sebagian besar kasus terjadi pada wanita dengan riwayat memiliki sikatrik rahim akibat riwayat sectio caesarea sebelumnya atau akibat operasi pada uterus, misalnya untuk mioma uteri.  Dalam suatu penelitian terhadap lebih dari 226.000 kelahiran, 12 dari 14 kasus ruptur uteri terjadi pada wanita tanpa riwayat sikatrik rahim yang menggunakan oksitosin untuk induksi atau augmentasi persalinan (dua dari wanita ini adalah nulipara).[6,8]

Emboli Cairan Ketuban

Induksi dikaitkan dengan peningkatan risiko emboli cairan ketuban, tetapi perbedaan risiko absolutnya kecil, 10,3 per 100.000 kelahiran pada kelompok induksi medis dibandingkan dengan 5,2 per 100.000 kelahiran pada kelompok tanpa induksi medis. Selain itu, mengingat bahwa pasien diinduksi untuk indikasi medis tertentu, bisa jadi emboli cairan ketuban disebabkan oleh indikasi medis tersebut dan bukan karena induksi itu sendiri.[6,8]

Komplikasi Lainnya

Reaksi alergi terhadap oksitosin dapat terjadi walau kemungkinannya sangat kecil.[1] Selain itu, terdapat juga kemungkinan adanya risiko gangguan perkembangan saraf pada bayi tetapi hal ini belum dibuktikan oleh bukti yang konsisten.[5,9]

Induksi persalinan tidak terbukti meningkatkan faktor risiko kelahiran prematur spontan pada kehamilan berikutnya.[4]

Kapan Waktu Optimal untuk Induksi  pada Kehamilan Postterm

Waktu optimal untuk melahirkan bayi pada wanita yang mengalami kehamilan postterm terkadang sulit ditentukan. Dokter dan pasien harus mempertimbangkan berbagai risiko dan manfaat dari melanjutkan kehamilan, hasil tes antenatal, dan kondisi serviks sendiri. Biasanya, serviks mulai membuka dan menipis menjelang akhir kehamilan. Induksi persalinan lebih cenderung memerlukan waktu yang lama pada wanita yang serviksnya belum matang [3,7].

Meta analisis 2018 dilakukan terhadap 30 uji acak dengan total sampel lebih dari 12.000 wanita yang membandingkan induksi persalinan dengan manajemen konservatif pada kehamilan aterm vs postterm. Subanalisis dari meta analisis ini mencoba membandingkan antara waktu induksi pada usia kehamilan <41 minggu vs >41 minggu dengan luaran neonatal.

Waktu induksi tidak berhubungan dengan perbedaan dari segi luaran berikut ini:

• Kematian perinatal,
• Lahir mati / stillbirth,
• Perawatan di neonatal intensive care unit (NICU),
• Tingkat sectio caesarea,
• Trauma perineal.

Walau demikian, tingkat operative vaginal birth (persalinan per vaginam dengan bantuan alat seperti forsep atau vakum) ditemukan lebih tinggi pada kelompok yang diinduksi sebelum usia gestasi 41 minggu.[1]

Selanjutnya, Swedish Pregnancy Register melakukan randomisasi terhadap 2.760 wanita hamil 41 minggu dengan kehamilan risiko rendah tanpa komplikasi untuk dilakukan induksi segera (41 + 0 atau 41 + 1 minggu) atau manajemen konservatif  dengan induksi pada 42 + 0 hingga 42 + 1 minggu.

Perlu diperhatikan bahwa studi ini dihentikan lebih cepat karena mortalitas perinatal yang lebih tinggi secara signifikan pada kelompok manajemen konservatif (6 pada kelompok manajemen konservatif dibandingkan 0 pada kelompok induksi segera. Hal ini semakin memperkuat fakta bahwa induksi lebih baik dilakukan sebelum usia gestasi 41 minggu.[3]

Rekomendasi terkait Waktu Optimal untuk Induksi Persalinan

Rekomendasi ACOG tahun 2014 (direafirmasi tahun 2016) menilai bahwa berdasarkan bukti ilmiah yang ada saat itu, induksi persalinan antara usia gestasi 41 0/7 minggu hingga 42 0/7 minggu dapat dipertimbangkan. Induksi disarankan dilakukan selambatnya pada usia gestasi 42 6/7 minggu mengingat adanya peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal.[2]

Studi Swedish Pregnancy Register di atas dapat dipertimbangkan untuk menjadi dasar akan rekomendasi yang lebih kuat untuk mendukung perlunya induksi dilakukan sebelum usia gestasi 42 0/7 minggu.

Kesimpulan

Kehamilan postterm adalah kehamilan yang melampaui usia gestasi 42 minggu (294 hari) dari hari pertama periode menstruasi terakhir. Insidensinya mencapai sekitar 10 persen dari total kehamilan.

Kehamilan postterm berhubungan dengan risiko pada janin; misalnya risiko lahir mati dan aspirasi mekonium, dan risiko pada ibu; misalnya peningkatan cedera perineum saat kelahiran per vaginam dan peningkatan tingkat kelahiran sectio caesarea. Walau demikian, induksi persalinan juga memiliki risiko, misalnya takisistol dan ruptur uteri.

Hal ini menjadi dasar untuk menentukan waktu yang optimal untuk memulai induksi persalinan, apakah sebelum usia gestasi 42 minggu atau >42 minggu. Studi Swedish Pregnancy Register tahun 2019  menunjukkan bahwa induksi yang dilakukan sebelum usia gestasi 42 minggu memiliki tingkat risiko mortalitas perinatal yang lebih rendah dibandingkan pada induksi yang dilakukan pada usia gestasi >42 minggu.

Walau studi menunjukkan manfaat induksi persalinan yang dilakukan antara usia gestasi 41 0/7 minggu hingga 42 0/7 minggu, rekomendasi ACOG terbaru hanya menyatakan bahwa induksi persalinan pada waktu tersebut dapat dipertimbangkan dan hendaknya dilakukan selambatnya pada usia gestasi 42 6/7 minggu.

Pertimbangkan risiko dan manfaat dari menunda induksi atau segera melakukan induksi, hasil pemeriksaan antenatal, dan juga kondisi pasien sebelum memutuskan untuk melakukan induksi persalinan pada pasien dengan kehamilan post term.