Insulin merupakan tata laksana DM tipe 1 yang diberikan seumur hidup karena penderita tidak dapat memproduksi insulin sendiri dalam jumlah cukup. Pemberian insulin ini perlu disesuaikan dengan asupan karbohidrat, pengeluaran energi, dan kadar gula darah. Dengan pemberian insulin yang sesuai, diharapkan komplikasi jangka pendek seperti hipoglikemia atau ketoasidosis, serta komplikasi jangka panjang seperti retinopati dan nefropati dapat teratasi.

Metode pemberian insulin yang dulu sering diberikan adalah multiple daily injection (MDI) yaitu injeksi insulin yang diberikan 4 kali atau lebih per harinya. Insulin yang diberikan terdiri dari dua jenis yaitu insulin basal yang merupakan long-acting insulin dan insulin preprandial yang merupakan rapid-acting insulin.[1-3]

Alternatif lain teknik pemberian insulin adalah pemberian dengan metode continuous subcutaneous insulin therapy (CSII). Pada metode ini, sebuah pompa dipasang dan memberikan insulin secara kontinu ke lapisan subkutan melalui tabung plastik dan kanul.

Insulin yang diberikan merupakan insulin  rapid-acting dan dapat memenuhi kebutuhan basal maupun postprandial. Dengan pemberian secara kontinu, diharapkan insulin dapat memberi kontrol glikemik yang lebih baik dan komplikasi dapat dicegah.[1,4-6]

Injeksi Insulin Multipel VS Pompa Insulin pada Populasi Anak

Tinjauan Cochrane terhadap 7 studi menyimpulkan bahwa kontrol glikemik dengan HbA1C pada pasien DM tipe 1 berusia di bawah 18 tahun lebih baik pada kelompok pasien yang menggunakan pompa insulin atau continuous subcutaneous insulin therapy (CSII) dibandingkan dengan injeksi insulin multipel atau multiple daily injection (MDI), dengan perbedaan rerata – 0,2%.[7]

Dalam sebuah studi observasional terhadap 30.579 orang di Jerman, dilaporkan bahwa risiko terjadinya komplikasi jangka pendek lebih rendah pada kelompok CSII dibandingkan MDI, baik untuk hipoglikemia berat, koma hipoglikemia, ketoasidosis diabetik, atau ketoasidosis berat.

Penurunan risiko hipoglikemia pada kelompok CSII dapat dihubungkan dengan penggunaan insulin total yang lebih rendah serta proporsi insulin basal yang lebih tinggi. Sementara penurunan risiko ketoasidosis pada kelompok CSII dapat disebabkan karena rerata kadar HbA1C yang lebih rendah dan frekuensi pemeriksaan kadar gula darah mandiri yang lebih tinggi.[8]

Hasil berbeda dilaporkan pada sebuah randomized controlled trial (RCT) yang membandingkan kontrol glikemik 12 bulan pasca diagnosis DM tipe 1 pada 294 pasien. Pada studi ini, konsentrasi HbA1C antara kedua kelompok tidak memiliki perbedaan bermakna. Persentase pasien yang mencapai target HbA1C juga tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok dengan perbedaan persentase -8,8% untuk target HbA1C < 7,5%, dan -5,0% untuk target HbA1C < 6,5%.

Selain itu, insidensi komplikasi jangka pendek antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna, baik pada kasus hipoglikemia berat maupun ketoasidosis diabetik. Perubahan IMT dan penambahan tinggi badan sebagai prediktor obesitas juga tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok. Meski begitu, perbedaan bermakna ditemukan pada variabel kebutuhan insulin, di mana kelompok CSII membutuhkan insulin lebih banyak dengan perbedaan dosis 0,1 unit/kg/hari.[3]

Injeksi Insulin Multipel VS Pompa Insulin pada Populasi Dewasa

Efikasi CSII telah diteliti pada RCT terhadap 248 pasien di Inggris. Hasil menunjukkan tidak ada perbedaan kadar HbA1C maupun proporsi partisipan yang mencapai kadar HbA1C < 7,5% setelah 24 bulan pemantauan antara kelompok CSII dan MDI. Selain itu, tidak ditemukan perbedaan angka kejadian hipoglikemia pada kedua kelompok, walaupun dosis insulin pada kelompok CSII lebih rendah dibandingkan kelompok MDI.[4]

Dalam RCT lain, 317 partisipan dirandomisasi untuk menggunakan CSII dan MDI. Dalam studi ini, CSII menghasilkan penurunan HbA1c rerata yang lebih tinggi, yaitu sebesar -0,85%, sedangkan MDI sebesar -0,42%. Selain itu, pengguna CSII juga menunjukkan kepuasan terapi dan kualitas hidup yang lebih baik dibandingkan pengguna MDI.[9]

Tinjauan Cochrane pada 13 studi juga mendapatkan hasil yang serupa. Kontrol glikemik, yang dinilai melalui kadar HbA1C, dilaporkan lebih rendah pada kelompok CSII dengan perbedaan rerata –0,3%.[7]

Lebih lanjut, sebuah studi observasional yang lebih baru (n=95.122) melaporkan bahwa penggunaan CSII berkaitan dengan mortalitas keseluruhan dan risiko ketoasidosis yang lebih rendah dibandingkan MDI. Meski demikian, ditemukan adanya kejadian retinopati diabetik yang lebih tinggi pada pengguna CSII dibandingkan MDI.[10]

Injeksi Insulin Multipel VS Pompa Insulin pada Populasi Wanita Hamil

Meta analisis terhadap 47 studi mencoba membandingkan antara pemberian insulin dengan pompa insulin atau continuous subcutaneous insulin therapy (CSII) dan injeksi insulin multipel atau multiple daily injection (MDI) terhadap kontrol glikemik, komplikasi maternal, dan komplikasi fetal.

Dari 47 studi tersebut, 24 studi mencantumkan kadar HbA1C pada trimester pertama dan hasil menunjukkan bahwa kontrol glikemik lebih baik pada kelompok CSII dengan perbedaan rerata -0,45%. Kontrol glikemik pada trimester kedua juga dikatakan lebih baik, namun kontrol glikemik pada trimester ketiga tidak memiliki perbedaan yang signifikan. Hal ini diduga terjadi karena kontrol glikemik prakonsepsi lebih baik pada kelompok yang menggunakan CSII.[11,12]

Kejadian hipoglikemia dan ketoasidosis diabetik pada meta analisis ini tidak berbeda bermakna antara dua kelompok. Hal ini kemungkinan disebabkan karena tidak tercatatnya kejadian komplikasi pada kelompok MDI yang cenderung tidak memeriksakan diri di awal kehamilan.

Komplikasi maternal seperti hipertensi gestasional dan preeklampsia tidak berbeda bermakna. Namun, pada kelompok CSII penambahan berat badan lebih banyak ditemukan dengan perbedaan rerata penambahan 1,02 kg.

Untuk komplikasi pada janin, tidak ada perbedaan bermakna antara kematian perinatal, anomali kongenital, kelahiran prematur, hipoglikemia pada neonatus, hiperbilirubinemia, distosia bahu, komplikasi pulmonal, maupun keperluan perawatan intensif. Akan tetapi, pada kelompok yang menggunakan CSII kejadian abortus spontan, berat badan lahir lebih, dan makrosomia lebih banyak ditemukan dengan risiko relatif berturut-turut 1,79; 1,16; dan 2,51.

Perlu dicatat bahwa RCT yang diinklusi pada meta analisis ini hanya sedikit, sehingga sebagian besar data merupakan hasil dari studi observasional. Selain itu, data yang didapatkan merupakan efek terapeutik dari kondisi klinis, sehingga tidak serta merta menggambarkan perbandingan antara kedua metode pemberian insulin.[12]

Pemilihan Alat Pemberian Insulin Menurut Pedoman Klinis

Berdasarkan rekomendasi American Diabetes Association, alat automated insulin delivery (AID) menjadi metode pemberian insulin yang paling direkomendasikan dibandingkan CSII dan MDI. AID mampu mengotomatisasi penyesuaian insulin berdasarkan data dari continuous glucose monitoring (CGM) sehingga memberikan kontrol glikemik yang lebih baik, meningkatkan time in range, dan menurunkan risiko hipoglikemia.

Meski demikian, pemilihan alat tetap harus bersifat individual sesuai kebutuhan, preferensi, kemampuan penggunaan teknologi, kondisi klinis, biaya, serta dukungan yang dimiliki pasien. Pasien yang nyaman dengan teknologi, membutuhkan kontrol glukosa lebih ketat, atau mengalami hipoglikemia berulang lebih cocok menggunakan AID, sedangkan CSII dapat dipilih bila pasien ingin fleksibilitas pompa insulin tetapi belum siap menggunakan sistem otomatis penuh.

Sementara itu, MDI tetap menjadi pilihan yang layak bagi pasien yang lebih nyaman dengan suntikan, memiliki keterbatasan akses atau biaya, atau belum mampu menggunakan perangkat teknologi yang lebih kompleks. Oleh karena itu, keputusan penggunaan AID, CSII, atau MDI sebaiknya dilakukan melalui shared decision making antara pasien, caregiver, dan tenaga kesehatan dengan mempertimbangkan manfaat klinis sekaligus kesiapan pengguna.[6]

Kesimpulan

Injeksi multipel (multiple daily injection/MDI) atau pompa insulin (continuous subcutaneous insulin therapy/CSII) sama-sama dapat digunakan untuk memberikan insulin pada diabetes mellitus tipe 1.  Meski begitu, beberapa studi yang tersedia masih menunjukkan hasil yang berbeda-beda mengenai perbandingan luaran klinis dari pengguna MDI dan CSII.

Secara umum, bukti yang ada menunjukkan bahwa penggunaan MDI dan CSII sama-sama menghasilkan penurunan HbA1c, yang menunjukkan bahwa kedua metode ini menghasilkan kontrol glikemik yang cukup baik. Sebagian studi mengindikasikan bahwa CSII dapat menghasilkan kontrol glikemik lebih baik, dengan kemungkinan manfaat tambahan berupa penurunan mortalitas dan risiko ketoasidosis. Selain itu, penggunaan CSII juga mempermudah pasien, sehingga kepuasan terhadap terapi lebih baik dibandingkan MDI.

Meski begitu, uji klinis acak terkontrol dengan sampel lebih besar dan durasi pemantauan lebih panjang masih diperlukan untuk memastikan apakah metode CSII menghasilkan luaran klinis yang superior terhadap MDI. Perlu pula diingat bahwa saat ini sudah ada metode automated insulin delivery (AID) yang mengintegrasikan CSII dengan continuous glucose monitoring (CGM) untuk menyesuaikan pemberian insulin secara real-time berdasarkan kadar glukosa, yang semakin mempermudah pengguna.

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha