Penyakit	Syok kardiogenik
Tipe	Diagnosis dan penatalaksanaan
Yang Merumuskan	American College of Cardiology (ACC)
Tahun	2025
Negara Asal	Amerika Serikat
Sasaran	Dokter Umum, Dokter Jaga IGD, Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Dokter Spesialis Jantung.

Penentuan Tingkat Bukti

American College of Cardiology (ACC) menyelenggarakan Heart House Roundtable secara virtual yang melibatkan para ahli internasional dari berbagai disiplin ilmu dan pemangku kepentingan untuk membahas berbagai permasalahan yang belum terselesaikan dalam penatalaksanaan syok kardiogenik.

Hasil dari diskusi tersebut digunakan sebagai dasar penyusunan pedoman ini. Concise Clinical Guidance ini dibuat untuk memberikan panduan praktis dalam pengambilan keputusan klinis dan mendukung kolaborasi tim multidisiplin.[1]

Rekomendasi Utama untuk Diterapkan dalam Praktik Klinis Anda

Pedoman klinis ini merekomendasikan deteksi dini syok kardiogenik menggunakan singkatan SUSPECT, disertai evaluasi klinis terstruktur dalam 24 jam pertama untuk mengidentifikasi derajat syok dan menentukan intervensi yang tepat waktu. Penatalaksanaan mencakup pemantauan hemodinamik invasif sesuai indikasi, pemberian terapi farmakologis seperti vasopresor dan inotropik, serta eskalasi ke temporary mechanical circulatory support (tMCS) jika perlu.[1]

Gambar 1. Alur Tata Laksana Syok Kardiogenik.[1]

Rekomendasi Evaluasi Awal

Dalam 24 jam pertama diperlukan suatu roadmap untuk melakukan resusitasi dan tata laksana syok kardiogenik seperti tertera pada Gambar 1. Diagnosis syok kardiogenik meliputi adanya hipoperfusi organ, hipotensi, dengan adanya bukti penurunan cardiac output.

• Hipotensi didefinisikan dengan adanya penurunan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau Mean Artery Pressure (MAP) <60 mmHg, atau penurunan >30 mmHg dari nilai MAP awal dalam >30 menit, laju nadi >100 kali per menit, dengan pulse pressure menyempit (<25% tekanan sistolik).
• Adanya hipoperfusi organ dapat ditemukan dengan adanya tanda fisik seperti pasien tampak lethargy, perubahan status kesadaran, akral dingin, dengan perpanjangan waktu pengisian kapiler (>2 detik) dan penurunan urine output (<30 ml/jam).
• Pada setiap pasien yang dicurigai mengalami syok kardiogenik, pemeriksaan EKG atau ekokardiografi diindikasikan untuk mendiagnosis etiologi seperti sindrom koroner akut dan tamponade kardiak.

Untuk lebih memudahkan klinisi, suatu algoritma SUSPECT Cardiogenic Shock bisa digunakan (Tabel 1).[1]

Tabel 2. Komponen SUSPECT CS untuk Penegakan Diagnosis Syok Kardiogenik

Symptom/Sign	Perubahan fungsi kesadaran, kebingungan, nyeri dada, ekstremitas dingin dan basah, laju nadi kencang, penurunan pulse pressure, peningkatan tekanan vena jugular, crackles, ronki, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, edema tungkai.
Urine output	Oliguria atau anuria (<30 ml/jam atau <0,5 ml/kg/jam).
Sustained hypotension	Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau MAP <65 mmHg selama >30 menit, atau penurunan MAP >30 mmHg dari baseline atau dibutuhkan vasopresor atau support mekanik untuk mempertahankan tekanan darah sistolik >90 mmHg.
Perfusion	Peningkatan penanda hipoperfusi end-organ, seperti laktat >2 mmol/L, ALT >200 U/L atau >3 kali nilai ambang batas atas, kreatinin ≥2 kali nilai ambang batas atas, pH <7.2, asidosis metabolik tanpa adanya penyebab lain.
ECG/Echocardiography	Evaluasi adanya iskemia akut termasuk EKG dan bukti sonografi adanya STEMI (regional wall motion abnormality), adanya dilatasi ventrikel kiri, ventrikel kanan dengan disfungsi sistolik dan kelainan katup jantung.
Congestion	Adanya tanda kongesti dari pemeriksaan fisik dan hemodinamik.
Triage	Aktivasi tim syok atau tim terkait dan pertimbangan untuk rujuk ke fasilitas yang lebih memadai.

Pemantauan hemodinamik secara invasif dapat membantu klinisi untuk membedakan mekanisme syok kardiogenik yang terjadi, apakah proses dominan terjadi di ventrikel kiri, ventrikel kanan, atau biventrikular.

• Pada proses syok kardiogenik yang dominan ventrikel kiri, didapatkan peningkatan pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) atau left ventricle end diastolic pressure >15 mmHg.
• Pada proses syok kardiogenik akibat ventrikel kanan, didapatkan PCWP normal disertai peningkatan right atrial pressure (RAP) yang ditandai dengan peningkatan RAP atau central venous pressure (CVP) >15 mmHg.
• Proses biventrikular didiagnosis dengan peningkatan RAP dan PCWP dalam waktu yang bersamaan.[1]

Rekomendasi Farmakoterapi pada Syok Kardiogenik

Farmakoterapi pada syok kardiogenik bertujuan mengurangi kongesti, mengoptimalkan cardiac output, dan meningkatkan perfusi organ. Ini dilakukan dengan pemberian loop diuretic intravena, kombinasi diuretik tiazid, atau renal replacement therapy untuk ultrafiltrasi jika kongesti tidak teratasi.

Gangguan perfusi ditangani dengan obat vasoaktif sesuai kebutuhan, seperti inotropik untuk meningkatkan kontraktilitas miokard, kronotropik pada bradikardia, serta vasopresor untuk meningkatkan tekanan darah. Norepinefrin merupakan pilihan awal untuk sebagian besar pasien hipotensif.

Pada pasien normotensif dengan resistensi vaskular sistemik yang meningkat, inodilator seperti dobutamin atau milrinon dapat dipertimbangkan, tetapi milrinon perlu digunakan secara hati-hati pada gangguan fungsi ginjal.

Karena belum ada bukti yang menunjukkan keunggulan satu jenis inotropik atau vasodilator dalam menurunkan mortalitas, obat vasoaktif harus diberikan pada dosis efektif terendah dan durasi sesingkat mungkin untuk meminimalkan efek samping, seperti aritmia dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard.[1]

Tabel 3. Vasokonstriktor yang Direkomendasikan pada Syok Kardiogenik

Kategori	Nama Obat	Dosis
Inopressor	Norepinefrin	0,05-0,1µg/kg/menit
	Epinefrin	0,01-0,5 µg/kg/menit
	Dopamin	Rendah: 2-5µg/kg/menit Sedang: 5-10µg/kg/menit Tinggi: 10-20 µg/kg/menit
Inodilator	Dobutamin	2-10 µg/kg/menit
	Milrinone	0,125-0,5 µg/kg/menit
Vasopresor	Fenilefrin	0,1-10 µg/kg/menit
	Vasopresin	0,01-0,04 U/menit
Vasodilator	Nitroprusside	0,3-10 µg/kg/menit
	Nitrogliserin	25-200 µg/menit
Kronotropik	Isoproterenol	2-20 µg/menit
	Dopamin
Inotropik	Levosimendan	0,05-0,2 µg/kg/menit

Penggunaan Temporary Mechanical Circulatory Support

Pedoman ACC merekomendasikan penggunaan temporary mechanical circulatory support (tMCS) secara selektif, bukan rutin pada seluruh pasien syok kardiogenik, terutama dengan mempertimbangkan profil hemodinamik, derajat hipoperfusi, dan respons terhadap terapi farmakologis.

Eskalasi tMCS menggunakan pompa aliran aksial mikro dapat dipertimbangkan pada pasien terpilih dengan syok kardiogenik akibat infark miokard elevasi segmen ST (STEMI-CS), yang didominasi disfungsi ventrikel kiri dan menunjukkan hipoperfusi atau perburukan hemodinamik. Pemilihan serta peningkatan dukungan perangkat disesuaikan dengan kebutuhan cardiac index, ventricular unloading, dan risiko komplikasi.

Meskipun inisiasi tMCS secara dini pada pasien yang sesuai dapat membantu mempertahankan perfusi organ dan menjembatani pasien menuju pemulihan miokard atau terapi lanjutan, manfaatnya perlu ditimbang terhadap risiko perdarahan, komplikasi vaskular, neurologis, dan infeksi. Perlu diketahui bahwa bukti efektivitasnya, terutama pada syok kardiogenik terkait gagal jantung, masih terbatas sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut.[1]

Penilaian Ulang Hemodinamik dan Parameter Klinis

Syok kardiogenik adalah keadaan yang dinamis dan parameter klinis dapat berubah dari waktu ke waktu secara cepat.

• Pada saat pasien baru dirawat, evaluasi parameter laboratorium dapat diulang dalam 2-4 jam untuk menilai status perfusi. Jika klinis membaik, pemeriksaan ulangan dapat diulang dalam 6-8 jam.
• Evaluasi pulsasi pembuluh perifer pada pemasangan tMCS dengan diameter besar penting untuk dilakukan. Jika didapatkan bleeding atau iskemia ekstremitas maka tMCS dapat dilepas jika diperlukan. Pelepasan alat tMCS dapat dilakukan di catheterization laboratory atau kamar operasi.

Untuk mengurangi risiko komplikasi, maka pemeriksaan pulsasi dan kualitas akses vaskular dapat dilakukan secara berkala, hindari penggunaan antikoagulan secara berlebihan, dan pemeriksaan akses vaskular setelah mobilisasi berkala dilakukan. Selain itu, menghindari manipulasi berlebihan pada area puncture juga dapat mengurangi risiko komplikasi.[1]

Tabel 4. Penilaian Ulang Hemodinamik dan Evaluasi Klinis pada Syok Kardiogenik

Kategori	Pengukuran	Frekuensi
Pemeriksaan klinis	Kesadaran	Setiap 6-8 jam (1-2 jam pulsasi harus diperiksa pada vaskular large-bore arterial)
	Perfusi ekstrimitas
	Vascular sheath
	Pulsasi perifer (terutama pada sisi dengan akses arterial)
Tanda vital	Laju nadi	Kontinu
	MAP
	Saturasi oksigen
Fisiologi	Urine output	Tiap jam
Laboratorium	Kreatinin	Tiap 2-8 jam bergantung pada stage perawatan
	Bikarbonat
	pH arterial atau vena
	Saturasi oksigen sentral atau mixed venous
	Laktat
	Fungsi hepar
Pencitraan	Ekokardiografi: Asesmen biventrikular, volume intravaskular, dan posisi mechanical circulatory support (MCS)	Pertimbangkan untuk echo tiap hari
	Radiologi toraks untuk asesmen posisi MCS/PAC/TVP/ETT	Radiologi toraks dapat dilakukan sesuai indikasi
Hemodinamik invasif	Central venous pressure	CVP dan tekanan PA kontinu. Penilaian Cardiac output dapat kontinu atau tiap 2-8 jam
	Pulmonary artery pressure
	Pulmonary capillary wedge pressure
	Estimated cardiac output
Tim syok interdisipliner	Asesmen klinis oleh tim syok	Harian
PAC: Pulmonary artery catheter; TVP: transvenous pacing lead; ETT: endotracheal tube

Perbandingan dengan Praktik Klinis di Indonesia

Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) khusus syok kardiogenik belum tersedia. Meski demikian, syok kardiogenik telah ikut dibahas dalam PNPK untuk sindrom koroner akut dan gagal jantung yang dipublikasikan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Dalam hal farmakoterapi, kedua PNPK tersebut memiliki banyak kesamaan dengan pedoman ACC. Sebagai contoh, norepinefrin juga merupakan terapi yang dianjurkan pada kasus syok kardiogenik terkait sindrom koroner akut. Selain itu, PNPK juga sudah membahas mengenai penggunaan tMCS, seperti left ventricular assist device (LVAD) atau extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), meskipun belum sedalam ACC.[2,3]

Kesimpulan

American College of Cardiology (ACC) mempublikasikan pedoman untuk evaluasi dan penanganan syok kardiogenik pada tahun 2025. Beberapa rekomendasi yang perlu diperhatikan dari pedoman ini adalah:

• Mnemonik SUSPECT diperkenalkan dalam pedoman ini, yang mana dipergunakan untuk membantu klinisi mengidentifikasi dan mendiagnosis syok kardiogenik. SUSPECT mencakup penilaian terhadap sign/symptoms, urine output, sustained hypotension, perfusion, EKG atau ekokardiografi, dan triase.
• Farmakoterapi digunakan untuk mengatasi kongesti dan gangguan perfusi. Untuk kongesti bisa digunakan diuretik. Untuk gangguan perfusi bisa digunakan vasopresor dan inotropik untuk mendukung tekanan darah dan meningkatkan kontraktilitas miokard sesuai indikasi klinis.
• Penggunaan temporary mechanical circulatory support (tMCS), seperti left ventricular assist device (LVAD) atau extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), dapat dipertimbangkan apabila terapi farmakologis tidak berhasil menstabilkan kondisi pasien.
• Pemantauan dilakukan berulang dan berkelanjutan. Pemantauan bisa mencakup evaluasi parameter hemodinamik, penanda laboratorium, dan tanda klinis untuk memastikan bahwa intervensi terapeutik disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien.