Tujuan utama penatalaksanaan rheumatoid arthritis adalah tercapainya remisi jangka panjang dan perbaikan kualitas hidup. Modalitas utama penanganan rheumatoid arthritis adalah obat golongan disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). Obat golongan DMARDs dapat mengurangi inflamasi dan progresivitas kerusakan struktur sendi. Dalam penanganan rheumatoid arthritis, DMARDs diberikan jangka panjang dan tidak dihentikan walaupun aktivitas penyakit rendah.[2,4-6]

Terdapat dua kelas dari DMARDs, yaitu sintetik dan biologis. DMARDs sintetik dapat dibagi lagi menjadi DMARDs konvensional sintetik dan target sintetik. DMARDs konvensional sintetik antara lain methotrexate (MTX), sulfasalazin, leflunomide, dan hydroxychloroquine. Contoh DMARDs target sintetik adalah tofacitinib.

Sementara itu, DMARDs biologis mencakup TNF inhibitor (TNFi), golongan anti sel B, anti kostimulasi sel T, dan anti IL-6R. Contoh DMARDs golongan TNFi adalah adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, dan infliximab.  Contoh DMARDs golongan anti sel B adalah rituximab. Contoh DMARDs golongan anti kostimulasi sel T adalah abatacept. Contoh DMARDs golongan anti IL-6R adalah tocilizumab.[1-6]

Risiko Relaps terkait Penghentian Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)

Terdapat kekhawatiran terkait risiko kekambuhan atau flare rheumatoid arthritis jika DMARDs dihentikan. Hal ini menyebabkan terapi DMARDs seringkali tetap dilanjutkan meskipun pasien sudah memasuki fase remisi.

Sebuah tinjauan sistematik (2018) mencoba mengevaluasi risiko dari penghentian terapi DMARDs biologis pada pasien rheumatoid arthritis yang sudah mengalami remisi atau low disease activity (LDA). Dalam tinjauan ini, terdapat 9 studi yang meneliti efek penghentian DMARDs biologis dibandingkan melanjutkan terapi, dimana didapatkan adanya peningkatan risiko relaps dan perburukan parameter radiografi bermakna pada penghentian terapi. Dari 11 studi yang mengevaluasi efek tapering-off DMARDs biologis, didapatkan adanya risiko kehilangan remisi, tetapi tidak untuk LDA ataupun progresi parameter radiografi.[7]

Sebuah uji klinis acak terkontrol (2021) dilakukan untuk mengevaluasi kemungkinan penghentian atau tapering off DMARDs pada pasien rheumatoid arthritis remisi. Studi ini melibatkan 303 partisipan, dimana 100 pasien melanjutkan terapi, 102 menjalani tapering, dan 101 menjalani penghentian terapi DMARDs. Hasil studi menunjukkan bahwa status remisi dapat dipertahankan pada bulan ke-12 pada sebanyak 81% pasien yang melanjutkan terapi, 59% pasien yang menjalani tapering, dan 43% pasien yang menghentikan DMARDs.

Risiko relaps didapatkan 3 kali lebih tinggi pada kelompok tapering dibandingkan melanjutkan terapi, serta 4,3 kali lebih tinggi pada kelompok yang menghentikan DMARDs. Meski demikian, status remisi berhasil didapat kembali oleh mayoritas pasien setelah terapi DMARDs dosis penuh dimulai kembali.[8]

Kondisi Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) Dapat Dihentikan

Sampai saat ini belum ada kriteria khusus mengenai pasien rheumatoid arthritis yang cocok menjalani penghentian terapi DMARDs. Secara umum, terapi DMARDs dianggap dapat dihentikan setelah pasien mengalami remisi selama 6 bulan.[4-6,9,10]

Menurut American College of Rheumatology (ACR) dan European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), kriteria remisi rheumatoid arthritis terbaru mengikuti definisi Boolean 2.0, yaitu:

• Swollen joint count tidak lebih dari satu

• Tender joint count tidak lebih dari satu

• Patient assessment of global disease activity tidak lebih dari 2 cm,

• Kadar C-reactive protein (CRP) tidak lebih dari 1 mg/dL.[4-6]

Selain tercapainya remisi selama 6 bulan, kondisi lain dimana penghentian DMARDs dapat dipertimbangkan adalah adanya bukti infeksi serius pada pasien yang mendapat DMARDs biologis. Pada pasien yang terkonfirmasi mengalami karsinoma non-basal, DMARDs biologis juga perlu dihentikan.

Selain itu, pertimbangan penghentian DMARDs biologis juga diperlukan pada pasien dengan komorbiditas jantung dan pernapasan yang mengalami perburukan penyakit. DMARDs biologis juga perlu dihentikan pada pasien yang mengalami kondisi demielinasi, perforasi saluran cerna, maupun sindrom lupus-like.[9,10]

Faktor Risiko Relaps Setelah Penghentian Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs)

Sebuah studi observasional (2021) mengevaluasi 318 pasien yang menjalani penghentian DMARDs. Menurut hasil analisis, hilangnya remisi setelah penghentian DMARDs didapatkan lebih cepat terjadi pada pasien perempuan, riwayat durasi penyakit panjang lebih dari 4 tahun, dan tidak tercapainya kriteria batas bawah remisi pada saat DMARDs dihentikan.[11]

Kesimpulan

Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) digunakan jangka panjang dalam penanganan rheumatoid arthritis untuk mengontrol gejala, mencegah progresivitas, dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Meski demikian, penggunaan DMARDs juga memaparkan pasien pada berbagai efek samping bermakna dan meningkatkan beban biaya kesehatan.

Bukti ilmiah yang ada saat ini menunjukkan bahwa penghentian atau tapering off DMARDs pada pasien rheumatoid arthritis akan meningkatkan risiko relaps dan progresivitas penyakit. Meski demikian, status remisi dapat dicapai kembali setelah reinisiasi terapi DMARDs dalam dosis penuh.

Saat ini belum ada konsensus mengenai kriteria pasien yang dapat menjalani penghentian DMARDs. Penghentian mungkin dapat dipertimbangkan pada pasien yang sudah mengalami remisi selama setidaknya 6 bulan, atau pasien yang mengalami efek samping serius terkait konsumsi DMARDs. Pemantauan ketat dan berkala harus dilakukan pada pasien rheumatoid arthritis yang menjalani penghentian terapi DMARDs.

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Yelvi Levani