Hemoroid memiliki gambaran patologi pada vena hemoroidalis di rektum, baik internal maupun eksternal. Pembuluh darah daerah rektum sangat banyak, sensitif, dan cenderung mengalami prolaps. Pembengkakan atau pembesaran vena hemoroidalis ini dapat menyebabkan inflamasi, trombus, dan prolaps vena, sehingga menimbulkan gejala gatal, nyeri, dan perdarahan pada rektum.[1,2]

Faktor predisposisi hemoroid adalah penurunan aliran darah balik ke arah jantung, di mana kondisi ini dapat dikaitkan dengan proses degeneratif, konstipasi, kehamilan, hipertensi porta, varises anorektal, obesitas, terlalu lama duduk, serta diet rendah serat dan kurang asupan cairan.[1,2]

Diagnosis Hemoroid

Menurut lokasinya, hemoroid dibedakan menjadi internal yang terletak pada submukosa rektum, dan eksternal pada subkutan. Derajat hemoroid interna ada empat, yaitu:

• Derajat 1: Tidak prolaps
• Derajat 2: Prolaps saat mengejan dan kembali masuk secara spontan
• Derajat 3: Prolaps spontan atau saat mengejan, dan kembali masuk dengan manipulasi manual
• Derajat 4: Prolaps kronis dengan akut trombosis atau strangulasi

Keluhan pasien dengan hemoroid internal umumnya defekasi berdarah, atau adanya prolaps pada dubur. Sedangkan keluhan hemoroid eksternal umumnya nyeri akut pada benjolan di area anus. Pemeriksaan fisik dengan melakukan colok dubur, sedangkan untuk konfirmasi dibutuhkan tindakan anoskopi, proktoskopi, atau kolonoskopi.[1,2,6]

Manajemen Hemoroid

Hemoroid yang membutuhkan tindakan pembedahan sekitar 5−10% kasus, sisanya dapat diberikan terapi konservatif. Beberapa terapi konservatif adalah rendam daerah anus dengan air hangat (2−3 kali/hari), diet tinggi serat, asupan air putih yang adekuat, dan hygiene area anus. Sedangkan medikamentosa yang dapat diberikan di antaranya pelunak feses, analgesik topikal atau oral, dan agen flebotonik.[1]

Pendekatan penatalaksanaan hemoroid internal derajat 1 meliputi terapi konservatif, yaitu pemberian obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dan edukasi untuk menghindari makanan pedas dan berlemak. Pada derajat 2 dan 3, tindakan nonbedah dapat dipilih, misalnya koagulasi infrared, elektrokauter, elektroterapi, skleroterapi, krioterapi, terapi laser, dan ablasi gelombang radio.[7]

Sedangkan derajat 4 yang telah mengalami inkarserata atau jaringan gangren harus dilakukan hemoroidektomi. Pada hemoroid eksterna, tindakan ligasi rubber band atau hemoroidektomi dapat dipertimbangkan jika terapi medikamentosa tidak memberikan respon yang baik berupa berkurangnya gejala.[1]

Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF)

MPFF merupakan bio-flavonoid yang memiliki efek flebotonik dan antiinflamasi. MPFF terdiri dari 90% diosmin dan 10% flavonoid aktif lain, termasuk hesperidin, diosmetin, linarin, dan isorhoifolin. Diosmin mengalami mikronisasi dengan diameter 2 mikrometer, di mana semakin kecil ukuran partikel obat akan meningkatkan solubilitas dan penyerapan pada saluran pencernaan, sehingga bioavailabilitas dan efisiensi obat meningkat.[7,8,10]

Mekanisme Kerja MPFF

MPFF dapat meningkatkan tonus vena, menghilangkan radikal bebas (antioksidan), meningkatkan drainase limfatik, menurunkan viskositas darah dan/atau agregasi eritrosit, dan mengurangi permeabilitas kapiler sehingga dapat mengurangi edema. MPFF juga dapat menurunkan inflamasi melalui penurunan ekspresi molekul adhesi (neutrofil dan monosit), serta dapat mencegah degenerasi melalui penurunan infiltrasi granulosit dan makrofag.[2]

Selain itu, MPFF dapat menginhibisi sintesis prostaglandin, histamin, bradikinin, dan leukotrien yang menginduksi iskemia, serta melindungi sel endotelial dari lipid peroksidase. Peran MPFF berikutnya adalah meningkatkan tonus vena dan drainase limfatik melalui modulasi sinyal non adrenergik dan penurunan metabolisme norepinephrine, serta meningkatkan resistensi kapiler sehingga dapat memperbaiki mikrosirkulasi pada kapiler yang rapuh.[2]

MPFF dalam Manajemen Hemoroid

MPFF bermanfaat dalam penatalaksanaan lini pertama hemoroid, dan terapi adjuvan setelah hemoroidektomi untuk mencegah rekurensi hemoroid. Pemberian MPFF pada hemoroid akut dapat mengurangi gejala perdarahan, nyeri, gatal, dan ketidaknyamanan pada anus. Sedangkan pemberian MPFF setelah hemoroidektomi dapat mengurangi durasi rawat inap, mempercepat masa penyembuhan, dan meningkatkan kualitas hidup.[3,4,9]

Uji Efikasi MPFF dalam Manajemen Hemoroid

Sheikh et al pada tahun 2020 melakukan tinjauan sistematis terhadap 11 uji klinis acak mengenai penggunaan MPFF untuk terapi hemoroid akut, yang dibandingkan dengan plasebo atau tanpa pengobatan. Pada sebagian besar uji klinis, MPFF dilaporkan bermanfaat dalam mengobati perdarahan, nyeri, pruritus, sekret, tenesmus, dan perbaikan secara keseluruhan. MPFF dapat menurunkan tingkat perdarahan akut dan perdarahan pasca tindakan pada lebih dari 90% kasus.[3]

Godeberge et al pada tahun 2021 melakukan tinjauan sistematis pada 17 publikasi ilmiah mengenai penggunaan MPFF yang dibandingkan dengan plasebo atau tanpa terapi tambahan. Hasil analisis menunjukkan penggunaan MPFF, dengan dosis 3.000 mg/hari selama 4 hari dan dilanjutkan 2.000 mg/hari selama 10 hari, dapat memperbaiki gejala hemoroid pada hari ke-2 setelah pemberian. Penggunaan MPFF juga dapat menurunkan rekurensi hingga 64% daripada plasebo.[4]

Zagriadskii et al pada tahun 2018 melakukan studi nonintervensi multisenter di Rusia, yang melibatkan 1.952 pasien. Hasil studi menunjukkan MPFF efektif sebagai terapi konservatif hemoroid pada 76,3% kasus, yaitu dapat mengurangi gejala utama perdarahan dan prolaps.[9]

Rekomendasi Penggunaan MPFF dalam Manajemen Hemoroid

The American Society of Colon and Rectal Surgeons menyatakan flavonoid memberikan efek baik terhadap keluhan perdarahan, gatal, dan rekurensi hemoroid. The Association of Colon & Rectal Surgeons of India menyatakan bahwa MPFF dapat digunakan untuk terapi lini pertama hemoroid derajat 1−2 dan beberapa kasus derajat 3, serta efektif untuk terapi adjuvant setelah pembedahan dan tindakan lain terkait hemoroid.[6,11]

The Russian Association of Coloproctology memasukan MPFF sebagai terapi utama hemoroid. MPFF merupakan flavonoid yang memiliki efek analgesik, hemostatik, antiinflamasi, antiedema, proteksi kapiler, katup, dan dinding vena, reologi, profibrinolitik, dan mencegah adhesi leukosit pada endotel.[2]

Dosis MPFF untuk Hemoroid

Rekomendasi dosis MPFF untuk semua derajat hemoroid adalah:

• Dosis awal: 3.000 mg/hari selama 4 hari pertama
• Dosis lanjutan: 2.000 mg/hari selama 3 hari berikutnya
• Dosis rumatan: 1.000 mg/hari selama 2 bulan berikutnya[11]

MPFF didapatkan dari ekstraksi bahan alami, seperti citrus, yang dapat ditoleransi dengan baik, sehingga efek samping yang dilaporkan ringan. Beberapa efek samping yang dapat terjadi seperti distress saluran cerna yang ringan, nyeri kepala, malaise, dan ruam kulit.[7]

Penggunaan MPFF pada Kehamilan

Penelitian pemberian MPFF pada kehamilan dan menyusui terbatas, sehingga belum disarankan untuk digunakan pada populasi ini. Hal ini sesuai dengan rekomendasi dari beberapa perkumpulan, yaitu the American Society of Colon and Rectal Surgeons, the American Gastroenterological Association, the French National Society of Coloproctology, dan the Russian Association of Coloproctology.[4]

Sedangkan the Association of Colon and Rectal Surgeons of India menyatakan bahwa MPFF aman dan efektif untuk terapi hemoroid pada wanita hamil, tetapi tidak disarankan pada trimester pertama karena belum ada bukti terkait teratogenik. Pada periode antenatal, dosis MPFF 1.000 mg/hari dapat menurunkan secara signifikan frekuensi dan durasi relaps gejala akut hemoroid.[11]

Manajemen Hemoroid di Indonesia

Pedoman manajemen hemorrhoid di Indonesia belum memasukan penggunaan MPFF. Berdasarkan panduan praktis klinis dari Ikatan Dokter Indonesia dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 5 tahun 2014, penatalaksanaan hemoroid di layanan primer hanya untuk hemoroid derajat 1 dengan terapi konservatif medis. Sebaiknya hindari pemberian obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS).

Pasien diberikan edukasi untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah konstipasi, seperti menghindari makanan pedas atau berlemak, mengonsumsi serat 25‒30 gram/hari, minum air 6‒8 gelas sehari, serta mengubah kebiasaan buang air besar agar tidak ditahan dan tidak mengejan.

Hemoroid internal derajat 2, 3, dan 4, serta hemoroid eksternal memerlukan penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder, atau dirujuk ke spesialis bedah.

Kesimpulan

Obat venoaktif, termasuk micronized purified flavonoid fraction (MPFF),  direkomendasikan sebagai terapi pada semua derajat hemoroid. Mekanisme kerja obat ini adalah meningkatkan tonus vena dan drainase limfatik, sebagai antioksidan dan antiinflamasi, menurunkan viskositas darah dan/atau agregasi eritrosit, serta mengurangi permeabilitas kapiler.

MPFF merupakan kombinasi 5 flavonoid dengan ukuran partikel kurang dari 2 mikron, sehingga dapat diabsorpsi lebih cepat. Beberapa meta analisis telah menunjukkan bahwa MPFF efektif sebagai terapi lini pertama pada hemoroid derajat 1‒2, dan beberapa derajat 3, serta  sebagai terapi adjuvant setelah operasi untuk mencegah kekambuhan. Bukti ini menyebabkan MPFF dimasukkan dalam beberapa pedoman nasional dengan bukti level 1a.

Studi menunjukkan MPFF bekerja cepat sejak hari ke-2 dalam memperbaiki gejala hemoroid, yaitu memperbaiki nyeri dan perdarahan hingga 90% kasus, serta mencegah kekambuhan hingga 64% kasus.