Sekilas Mengenai SLE dan Nefritis Lupus

Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah penyakit inflamasi autoimun kronis yang menyerang hampir setiap organ dalam tubuh. Dari sekian banyak manifestasi klinis SLE, keterlibatan pada ginjal secara signifikan meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas.[2,4]

Nefritis lupus (NL) adalah peradangan ginjal yang terjadi pada hampir setengah dari pasien yang menderita SLE. Kondisi NL memicu penyakit ginjal stadium akhir sebesar 26%.  Selain itu, penyakit ginjal pada SLE juga meningkatkan angka kematian 8−9 kali lipat daripada populasi umum.[2,4]

Tata laksana NL terdiri dari terapi fase induksi untuk mencapai remisi, dan terapi fase pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan. Sebagai terapi lini pertama fase induksi pada NL berat biasanya diberikan CYC bersamaan dengan kortikosteroid. Akan tetapi, CYC berpotensi menimbulkan efek samping berat, antara lain mielosupresi, urotoksisitas, kardiotoksisitas, hingga keganasan sekunder.[5]

Diagnosis dan Strategi Pengobatan Nefritis Lupus

Diagnosis NL ditentukan dengan ditemukannya minimal 4 dari 11 kriteria American Rheumatism Association (ARA), ditambah dengan kriteria American College of Rheumatology (ACR), yaitu proteinuria >0,5 g/24 jam atau >3+ pada pemeriksaan dipstick, dan/atau silinder seluler dalam berbagai bentuk.[6]

Rasio protein/kreatinin urine sewaktu > 500mg/g dapat menggantikan proteinuria >0,5 g/24 jam. Sedangkan sedimen urin aktif (eritrosit >5 per lapang pandang besar (LPB) atau leukosit >5 per LPB tanpa adanya infeksi) dapat menggantikan pemeriksaan silinder seluler.[6]

Standar Diagnosis Emas

Standar emas untuk diagnosis dan klasifikasi NL adalah biopsi ginjal. Klasifikasi NL berdasarkan biopsi ginjal terbagi menjadi 6 kelas berdasarkan WHO tahun 1982, kemudian dimodifikasi tahun 2004 oleh International Society of Nephrology (ISN) dan Renal Pathology Society (RPS). Biopsi ginjal sangat penting karena berhubungan dengan klinikopatologi, yang dapat memberikan informasi mengenai prognosis dan pilihan rekomendasi terapi.[6,7]

Tujuan Pengobatan

Tujuan utama pengobatan NL adalah menghambat progresifitas ke arah  gagal ginjal. Tata laksana NL kelas III atau IV, dengan/tanpa kelas V terdiri dari fase induksi  dan fase rumatan.[6,7]

Fase induksi diberikan metilprednisolon intravena 0,25−1 g/hari selama 3 hari, kemudian dilanjutkan prednison peroral 0,5−1 mg/kgBB/hari (tapering off) dan ditambah salah satu obat imunosupresan (MPA/MMF atau CYC). Terapi induksi diberikan selama 3−6 bulan.[7]

Setelah mencapai remisi, dilanjutkan dengan terapi rumatan menggunakan MPA/MMF atau  AZA. Secara umum, regimen ini diterima sebagai standar perawatan dan didukung oleh bukti dari berbagai uji coba terkontrol.[7]

Sekilas Mengenai Asam Mikofenolik (Mycophenolic Acid / MPA)

MPA merupakan imunosupresan kuat yang bekerja dengan cara menghambat kerja enzim inosine 5’-monophosphate dehydrogenase (IMPDH), yang dibutuhkan dalam biosintesis purin melalui jalur de novo. Sebagaimana diketahui, sintesis purin dalam sel dapat terjadi melalui dua jalur, yaitu de novo dan salvage.[8]

Limfosit B dan T sangat bergantung pada jalur de novo, sedangkan sel lain menggunakan jalur salvage. Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa sintesis purin melalui jalur de novo sangat penting untuk respon proliferasi limfosit T dan B terhadap mitogen.[8]

Selain itu, MPA juga menghambat maturasi sel dendritik agar kemampuan untuk mempresentasikan antigen terhadap limfosit T menurun.[1]

Mycophenolate Mofetil (MMF) adalah Derivat MPA

MMF merupakan derivat MPA yang pertama. MMF telah digunakan sejak tahun 1995 sebagai profilaksis rejeksi akut pada transplantasi organ. Pada akhir tahun 1990, MMF mulai diperkenalkan untuk manajemen NL relaps/refrakter yang sebelumnya diterapi dengan CYC.[3]

Namun, MMF menyebabkan efek samping saluran gastrointestinal, antara lain mual, muntah, diare, dan nyeri perut, dapat mempengaruhi kepatuhan pasien. Oleh karena itu, pengobatan dengan MMF seringkali tidak optimal [3]

Mycophenolate Sodium (MPS) Memiliki Efek Samping Minimal

Mycophenolate sodium (MPS) atau Enteric-coated mycophenolate sodium (ECMPS), adalah garam sodium dari MPA. MPS dikembangkan untuk memperbaiki efek samping gastrointestinal terkait MMF.[1,9]

Preparat ini berbentuk tablet salut selaput dengan efek lepas lambat. Berbeda dengan sediaan MMF yang larut dalam suasana asam atau segera diabsorbsi di lambung, MPS lebih mudah larut dalam pH>5 yang bertujuan untuk menunda pelepasan MPA hingga mencapai usus halus.[1,9]

Berdasarkan studi farmakokinetik, dosis MPS 720 mg memberikan kadar MPA setara dengan dosis MMF 1000 mg, dan memiliki profil keamanan yang sebanding. Respon farmakodinamik terhadap penghambatan enzim IMPDH juga telah dilaporkan serupa. Lebih jauh, 3 studi meta analisis sebelumnya melaporkan adanya ekuivalensi terkait paparan metabolit MPA dan konsentrasi MPA plasma maksimum antara MMF dan MPS.[1,9]

Pada studi pasien transplantasi organ, dilaporkan bahwa MPS dan MMF memiliki profil keamanan dan efikasi yang sama. Namun, kelompok MPS mengalami efek samping  pencernaan yang jauh lebih minimal daripada kelompok MMF, terutama pada pasien dengan komorbiditas gangguan pencernaan dan diabetes melitus, pasien dalam terapi steroid, dan pasien 6−12 bulan pasca transplantasi.[3,10,11]

Studi Mycophenolate Sodium pada Pengobatan Nefritis Lupus

Berbagai pedoman tata laksana NL telah merekomendasikan MPA, baik MMF maupun MPS, untuk terapi fase induksi dan fase rumatan NL kelas III atau IV, dengan/tanpa NL kelas V.[6,12]

Beberapa studi telah melaporkan perbandingan efektifitas MPA (MMF dan MPS) dengan CYC dan AZA pada pasien NL proliferatif.

Efektivitas Mikofenolat Dibandingkan Imunosupresan Lain

Pada tahun 2008, Traitanon et al melaporkan 31 pasien NL proliferatif yang gagal berespon dengan induksi CYC. Pasien tersebut dibagi menjadi 2 kelompok, di mana 15 orang diberikan MPS 720 mg 2 kali sehari dan 16 orang diberikan CYC 0,5–1 g/m2 intravena setiap bulan. Kedua kelompok mendapatkan prednisolon 0,5−1 mg/kg/hari.[13]

Setelah pengobatan 6 bulan, kelompok MPS menunjukkan perbaikan histologi yang signifikan dan efek samping yang jauh lebih minimal bila dibandingkan dengan kelompok CYC.[13]

Pada tahun 2009, Aspreva Lupus Management Study (ALMS) oleh Appel et al membandingkan MMF dan CYC sebagai terapi induksi pada kasus NL aktif. Sebanyak 370 pasien NL kelas III, IV, dan V, dipilih secara acak untuk mendapatkan MMF 3 gram/hari atau CYC 0,5–1 g/m2 intravena tiap bulan. Kedua grup mendapat prednison.[14]

Studi selama 6 bulan menunjukkan hasil bahwa tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok, jika dilihat dari rasio protein-kreatinin urin dan serum kreatinin. Jumlah subjek yang memberikan respon terapi pada kelompok MMF sebesar 56,2%, sedangkan kelompok CYC sebesar 53%.[14]

Pada tahun 2011, Dooley et al melakukan studi acak selama 36 bulan untuk membandingkan penggunaan MMF 2 g/hari dengan AZA 2 mg/kgBB/hari, untuk terapi fase pemeliharaan pada 227 pasien NL yang telah memenuhi kriteria respon pada studi ALMS. Hasil yang didapat adalah MMF lebih unggul daripada AZA dalam mempertahankan respon ginjal dan mencegah kekambuhan.[15]

Perbandingan Efektivitas MPS dan MMF dalam Stabilitas Nefritis Lupus

Sebuah studi review rekam medis pada tahun 2022 di Taiwan meneliti efek pemberian MPS pada 54 orang pasien NL yang sebelumnya mendapat terapi MMF. Setelah 3 bulan beralih ke MPS, pemeriksaan fungsi ginjal dan petanda serologis SLE dilaporkan tetap stabil. Studi ini menyimpulkan bahwa MPS memiliki efektivitas yang sama dengan MMF.[3]

Anjuran Dosis Mycophenolate Sodium untuk Nefritis Lupus

Dosis MPS yang dianjurkan untuk NL adalah:

• Fase induksi: dosis 720 mg peroral setiap 12 jam (1.440 mg/hari), diberikan minimal selama 6 bulan dan kombinasi dengan kortikosteroid. Pada beberapa penelitian, dosis yang digunakan hingga 2.160 mg/hari, tetapi segera diturunkan setelah mencapai remisi
• Fase rumatan: dosis diturunkan menjadi 360−720 mg/hari, digunakan selama minimal 3 tahun dan/atau 1 tahun setelah tercapai remisi[6,7,9]

Kesimpulan

Mycophenolate sodium (MPS) merupakan imunosupresan kuat derivat dari mycophenolic acid (MPA). Berbagai pedoman tata laksana nefritis lupus (NL) merekomendasikan pemberian MPA, baik mycophenolate mofetil (MMF) maupun MPS, untuk terapi NL kelas III atau IV, dengan/tanpa kelas V.

Keuntungan MPS daripada MMF adalah efek samping gastrointestinal yang lebih sedikit. Sediaan MMF segera diabsorbsi di lambung dan larut dalam suasana asam, sedangkan sediaan MPS berbentuk tablet salut enterik yang lebih mudah larut dalam pH>5. Sediaan MPS ini bertujuan untuk dapat melepas MPA saat mencapai usus halus, sehingga meminimalisir efek iritasi lambung.

MPS sama atau bahkan efektif lebih dibanding siklofosfamid (CYC) untuk terapi fase induksi NL, serta lebih efektif daripada azathioprine (AZA) untuk terapi rumatan NL. MPS memiliki efektivitas yang sama dengan MMF, tetapi memiliki efek samping gastrointestinal yang lebih minimal.

 

 

NVS/RRI/OTHR/012021/006

Hanya untuk kalangan profesi kesehatan. Untuk informasi lebih lengkap silahkan melihat informasi produk