Jenis Teknik Entri Laparoskopi

Terdapat dua metode untuk entri laparoskopi dengan tujuan membuat pneumoperitoneum, yaitu teknik tertutup dan teknik terbuka. Meskipun tidak ada konsensus mengenai metode terbaik untuk mendapatkan akses ke rongga peritoneum untuk membuat pneumoperitoneum, teknik tertutup dengan menggunakan jarum Veress adalah teknik yang dahulu paling sering digunakan.[3]

Entri Laparoskopi dengan Teknik Tertutup

Entri laparoskopi dengan teknik tertutup dibagi menjadi dua teknik. Teknik tertutup pertama merupakan teknik yang dipresentasikan oleh Veress.

Teknik Veress dilakukan dengan insersi jarum Veress (jarum yang dilengkapi dengan obturator pegas) ke dalam rongga peritoneum, diikuti oleh insuflasi gas dan insersi trokar (instrumen tajam, berujung runcing dengan kanula). Akhirnya, laparoskop dilewatkan melalui trokar setelah obturator dilepas.[4,5]

Teknik tertutup kedua dilakukan dengan insersi trokar secara langsung ke dalam rongga peritoneum (direct trocar), diikuti oleh inspeksi laparoskopi, dan kemudian insuflasi gas. Manfaat potensial dari masuknya trokar secara langsung adalah waktu operasi yang lebih singkat, identifikasi segera terhadap cedera usus atau pembuluh darah, dan dapat segera diketahui bila laparoskop gagal masuk.[6,7]

Entri Laparoskopi dengan Teknik Terbuka

Entri laparoskopi dengan teknik terbuka dibagi menjadi teknik terbuka tradisional dan sayatan tunggal. Entri laparoskopi dengan teknik terbuka tradisional dilakukan dengan membuka peritoneum secara tajam, diikuti oleh insersi trokar tumpul di bawah visualisasi secara langsung, insuflasi gas, kemudian insersi laparoskop. Manfaat potensial dari teknik ini termasuk pencegahan cedera usus dan vaskular, emboli gas, dan insuflasi ekstraperitoneal.[8]

Operasi laparoskopi dengan sayatan tunggal (Single Incision Laparoscopic Surgery/ SILS) dirancang dengan tujuan mengurangi sifat invasif dari teknik entri laparoskopi terbuka tradisional. Bedah Laparo-endoskopi situs tunggal (Laparo-Endoscopic Single Site/LESS) merupakan istilah umum lain yang sering digunakan secara bergantian dengan SILS.

Teknik SILS/LESS adalah teknik terbuka yang melibatkan sayatan berukuran 12 mm intraumbilikal tunggal dengan umbilikus ditarik keluar, mengekspos fascia. Pneumoperitoneum dibuat dengan memasukkan trokar ke dalam abdomen secara atraumatik.

Trokar kedua dan ketiga dimasukkan ke kiri dan kanan trokar pertama tanpa sayatan tambahan dan dimasukkan secara berdekatan untuk menghindari kebocoran gas karbon dioksida. Keuntungan dengan teknik ini adalah rasa nyeri pascaoperasi yang lebih rendah dan hasil kosmetik yang lebih baik.[9,10]

Perbandingan Berbagai Teknik Entri Laparoskopi

Secara teknis, entri laparoskopi teknik tertutup memberikan keuntungan berupa pengurangan insiden kegagalan masuk dan insuflasi gas dibandingkan dengan entri teknik terbuka. Pada teknik tertutup, kebocoran gas diharapkan dapat diminimalisir. Sementara itu, keuntungan teknik terbuka adalah pengurangan insiden cedera omentum. Namun, kejadian komplikasi berupa cedera usus dan vaskular dilaporkan tidak berbeda jauh antara kedua metode entri laparoskopi ini.[3]

Teknik Entri Tertutup vs Terbuka

Sebuah studi yang dilakukan pada 3000 pasien yang menjalani laparoskopi terkait berbagai prosedur bedah dan ginekologi, membandingkan metode entri laparoskopi tertutup dan terbuka. Pada 1500 kasus yang menjalani laparoskopi dengan teknik tertutup, komplikasi minor ditemukan pada 5,33% pasien dan komplikasi mayor ditemukan pada 1,33% kasus. Di lain pihak, pada kelompok laparoskopi teknik terbuka, komplikasi minor didapatkan pada 4% pasien dan komplikasi mayor pada 0,13%.

Pada studi ini, komplikasi minor yang ditemukan antara lain kesulitan dalam memasukkan alat, hematoma, emfisema lokal, kebocoran gas, cedera omentum, dan cedera serosa usus. Komplikasi mayor yang ditemukan antara lain kegagalan menimbulkan pneumoperitoneum, emfisema menyebar hingga ke leher, perforasi usus, perforasi kandung kemih, cedera vaskular mesentrik, dan kematian.[11]

Bukti lain disajikan dalam studi observasional prospektif yang melibatkan 60 pasien yang menjalani kolesistektomi laparoskopi. Hasil menunjukkan bahwa metode tertutup dan terbuka sama-sama aman tanpa ditemukan komplikasi mayor. Namun, teknik terbuka memiliki keunggulan waktu akses yang lebih cepat secara signifikan dibanding teknik tertutup, tetapi teknik terbuka lebih sering mengalami kebocoran gas intraoperatif.

Untuk luaran lain seperti waktu operasi total, lama rawat inap, dan komplikasi pascaoperasi, studi observasional ini tidak menemukan perbedaan bermakna. Keterbatasan utama studi ini adalah desain observasional yang berisiko bias seleksi, ukuran sampel kecil, serta dilakukan di satu pusat sehingga generalisasi hasil menjadi terbatas.[12]

Di tahun 2019, Cochrane mempublikasikan sebuah tinjauan sistematik yang membandingkan berbagai metode entri laparoskopi pada tindakan bedah ginekologi dan nonginekologi. Hasil menunjukkan bahwa bukti yang ada masih belum cukup untuk menentukan metode entri mana yang lebih superior. Hal ini karena studi yang ada kebanyakan memiliki jumlah sampel yang inadekuat atau pelaporan metode yang buruk.[1]

Teknik Veress vs Direct Trocar Insertion

Sebuah studi prospektif acak komparatif terbuka melibatkan 200 perempuan usia 18–70 tahun yang menjalani operasi ginekologi laparoskopi. Penelitian ini mengindikasikan bahwa teknik direct trocar memberikan hasil lebih baik, yaitu waktu masuk ke abdomen lebih cepat, penurunan hemoglobin lebih kecil, dan lama rawat inap lebih singkat dibandingkan teknik Veress.

Selain itu, meskipun tidak berbeda signifikan secara statistik, jumlah komplikasi lebih banyak ditemukan pada kelompok teknik Veress, termasuk cedera pembuluh darah, cedera omentum, kegagalan akses, dan insuflasi ekstraperitoneal. Di lain pihak, pada kelompok direct trocar hanya ditemukan satu komplikasi minor. Walau begitu, perlu dicatat bahwa studi ini memiliki keterbatasan seperti tidak ada pembutaan, jumlah sampel kecil, dan hanya melibatkan dua pusat layanan kesehatan.[7]

Kesimpulan

Entri laparoskopi merupakan tindakan yang memiliki risiko berupa cedera usus dan pembuluh darah utama di dinding perut maupun di dalam abdomen. Secara garis besar, terdapat dua macam teknik entri laparoskopi, yaitu teknik terbuka dan teknik tertutup.

Entri laparoskopi dengan teknik tertutup dapat memberikan keuntungan berupa pengurangan dalam insiden kegagalan masuk dan insuflasi gas, sedangkan teknik terbuka memberikan keuntungan berupa minimalisir cedera organ padat dan dapat digunakan pada semua kondisi, termasuk pasien dengan risiko adhesi intraabdomen dan obesitas.

Bukti ilmiah yang tersedia saat ini belum cukup untuk menentukan metode entri laparoskopi mana yang paling superior. Bukti-bukti yang ada masih memiliki keterbatasan signifikan, seperti jumlah sampel yang kecil, risiko bias, dan pelaporan metode studi yang buruk. Masih dibutuhkan studi lebih lanjut untuk memastikan apakah memang ada metode entri laparoskopi yang lebih baik dibandingkan metode lainnya.

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha