Teknik In Vitro Fertilization (IVF)

IVF (in vitro fertilization) atau yang dikenal dengan bayi tabung adalah teknik yang mempertemukan sel sperma dan sel telur di luar tubuh manusia. Produksi ovum akan ditingkatkan dengan obat-obatan dan proses produksi ini dievaluasi menggunakan ultrasonografi. Sel telur yang sudah matang kemudian diambil dengan jarum khusus dan dibawa keluar tubuh untuk dibuahi dengan sperma. Setelah pembuahan terjadi in vitro, hasil konsepsi ini dimasukkan kembali ke rahim agar dapat berkembang. Prosedur dilakukannya IVF terbagi menjadi 2 yaitu: IVF murni dan IVF dengan intracytoplasmic sperm injection (ICSI).[1-3]

Teknik Intrauterine Insemination (IUI)

IUI (intrauterine insemination) atau inseminasi buatan adalah teknik di mana sperma yang telah dipersiapkan, dimasukkan secara langsung ke dalam rahim di saat ovarium diperkirakan sedang pembuahan (baik dengan atau tanpa obat untuk stimulasi ovulasi).[1,2]

Pemilihan Manajemen Infertilitas Berdasarkan Penyebabnya

Pemilihan manajemen atau jenis pengobatan infertilitas dilakukan berdasarkan penyebab dari infertilitas itu sendiri. Berikut beberapa penyebab dari infertilitas serta pemilihan tata laksananya:

Penyebab dan Manajemen Infertilitas pada Pria

Untuk menegakkan infertilitas pada pria dan menentukan pilihan teknologi reproduksi berbantu, pertama-tama perlu dilakukan analisis sperma. Berikut hasil analisis sperma dan pilihan solusinya:

• Bila konsentrasi sperma di bawah 20.000.000/mL dan motilitas masih baik (tes swim up extraction >1.000.000/sperma motil), dapat dilakukan IUI
• Bila hasil hitung jumlah sperma sangat rendah atau motilitasnya buruk, dapat dilakukan IVF dengan intracytoplasmic sperm injection (ICSI).
• Pada azoospermia, sperma dapat diperoleh dari pembedahan mikro testis, kemudian dilakukan pembersihan dan tes genetik, lalu metode ICSI[1,2]

Penyebab dan Manajemen Infertilitas pada Wanita

Menentukan penyebab dan manajemen infertilitas pada wanita memerlukan pertimbangan yang lebih kompleks. Pemeriksaan fisik perlu dilakukan sebelum memulai pengobatan. Jika pasien mengalami obesitas dan anovulasi kronis, sindrom ovarium polikistik (PCOS) atau penyakit Cushing dapat dipikirkan sebagai penyebab.

Sebaliknya, jika pasien memiliki indeks massa tubuh (IMT) yang rendah dan kadar hormon gonadotropin yang rendah, peningkatan berat badan dan pengurangan olahraga dapat meningkatkan fertilitas. Jika ada manifestasi hirsutisme, pemeriksaan laboratorium lebih lanjut, seperti kadar androgen dan insulin perlu dilakukan. Jika ada oligomenorea yang menetap dan tidak ada temuan khas pada pemeriksaan fisik, maka induksi ovulasi dapat dilakukan dengan gonadotropin eksogen.[1,2]

Disfungsi Ovulasi:

Kemungkinan penyakit yang menyebabkan disfungsi ovulasi antara lain polycystic ovarian syndrome (PCOS), penyakit Cushing, obesitas, dan anovulasi kronis. Clomiphene citrate (CC) dapat dipertimbangkan sebagai obat yang menginduksi ovulasi. Apabila pemberian CC sudah lebih dari 3 siklus namun kehamilan belum terjadi, maka perlu dipertimbangkan penyebab infertilitas yang lain dan penggunaan teknologi reproduksi berbantu.

Namun, efek samping pemberian CC perlu dipertimbangkan, yaitu penipisan endometrium. Bila endometrium lebih kecil dari 7–8 mm, maka keberhasilan untuk hamil dengan bantuan IVF juga menurun. Induksi ovulasi juga dapat diinisiasi dengan follicle stimulating hormone (FSH) eksogen sampai 1–2 folikel dominan berkembang menjadi ukuran yang sesuai dan kemudian teknik IUI dapat dilakukan.[1,2]

Gangguan Tuba:

IVF menjadi pilihan utama pada gangguan tuba, terutama bila kedua tuba terlibat, karena perjalanan ovum dari ovarium akan terganggu. Apabila hanya 1 tuba yang mengalami gangguan, stimulasi ovarium dengan gonadotropin dapat mematangkan oosit dan ovarium yang berdekatan dengan tuba yang paten. Pada pasien dengan gangguan tuba yang ringan hingga sedang, lisis adhesi melalui laparoskopi dapat dilakukan untuk menormalkan fungsi tuba.[1,2]

Faktor Serviks:

Gangguan ini dapat terjadi akibat adanya antibodi antisperma pada serviks, sehingga sperma tidak bisa masuk ke rahim. Jika antibodi terbentuk terhadap sperma itu sendiri, mencuci sperma dengan chymotrypsin/galaktosa dapat meningkatkan motilitas sperma. Pada kondisi ini, teknologi bantuan reproduksi IUI menjadi pilihan.[1,2]

Faktor Uterus:

Tindakan histeroskopi biasanya diperlukan dalam kondisi ini untuk melisiskan adhesi atau menghilangkan polip endometrium atau fibroid submukosa. Sampai saat ini, tindakan pembedahan merupakan pilihan yang paling dipilih untuk mencegah adhesi.[1,2]

Gangguan Endokrin:

Gangguan endokrin perlu diterapi terlebih dahulu agar konsepsi dapat terjadi. CC dan progesteron suppositoria vagina dapat dipertimbangkan[1,2]

Infertilitas yang Tidak Dapat Dijelaskan:

Pada beberapa kasus infertilitas tidak dapat ditemukan penyebabnya. Pemilihan terapi berdasarkan keputusan pasien, dengan tingkat keberhasilan kehamilan sebagai berikut:

Tabel 1. Keberhasilan Prosedur pada Faktor Infertilitas yang Tidak Dapat Dijelaskan

Prosedur	Keberhasilan Kehamilan (%)
Tanpa bantuan	1,3–4,1
IUI	3,8
CC + koitus terencana	5,6
CC + IUI	10
Gonadotropin + koitus terencana	7,7
Gonadotropin + IUI	17,1
IVF	35–50

Sumber: Petrozza et al, 2020[2]

Pemilihan Intrauterine Insemination (IUI)

IUI direkomendasikan untuk dilakukan pada kondisi berikut ini:

• Wanita yang sulit melakukan hubungan seksual melalui vagina karena pertimbangan tertentu (contoh: gangguan psikoseksual atau disabilitas fisik)
• Pertimbangan kesehatan (contoh: setelah sperma dibersihkan dari HIV pada pria dengan HIV-positif)
• Pertimbangan pada pasangan atau wanita dengan pemahaman sosial, budaya, dan agama yang tidak menerima IVF.[1,2]

IUI tidak direkomendasikan pada kondisi berikut ini:

• Infertilitas yang tidak diketahui penyebabnya
• Sperma yang jumlahnya sangat sedikit atau kualitas yang buruk
• Endometriosis

Dalam kondisi-kondisi ini, pasangan tetap dianjurkan untuk melakukan hubungan seksual tanpa pengaman selama total 2 tahun dan bila tidak berhasil, maka disarankan untuk IVF. Kecuali pada kondisi-kondisi lain, misalnya gangguan tuba paten, dapat langsung disarankan untuk IVF.[1,2]

Pemilihan In Vitro Fertilization (IVF)

IVF diindikasikan sebagai bantuan reproduksi apabila tidak tercapainya konsepsi setelah 24 bulan melakukan hubungan seksual tanpa pengaman. Kondisi lain yang merupakan indikasi IVF adalah gagalnya konsepsi setelah terapi induksi ovulasi, pengobatan infertilitas pada pra, pengobatan endometriosis, IUI 6 siklus, dan pengobatan penyakit tuba.[1-3]

Pada beberapa kondisi khusus, seperti gangguan tuba yang parah, infertilitas pada pria yang parah, kegagalan spermatogenesis dan ovarium akibat pengobatan kanker di mana sperma atau ovum/embrio telah melalui cryopreservation untuk IUI, dan penggunaan oosit dari donor, IVF dianjurkan untuk dilakukan.[1,2]

Indikasi Intracytoplasmic Sperm Injection sebagai Tambahan In Vitro Fertilization

Indikasi dilakukannya ICSI sebagai tambahan pada IVF, antara lain:

• Jumlah sperma yang sangat sedikit atau kualitas yang buruk
• Tidak adanya sperma pada semen (sperma akan diambil melalui proses operasi dari dalam testis)
• Kegagalan pada IVF[1-3]

Keuntungan dan Kerugian Intrauterine Insemination dan In Vitro Fertilization

Masing-masing teknik, IVF dan IUI, memiliki keuntungan dan kerugiannya. IVF dinilai memiliki tingkat keberhasilan kehamilan yang lebih baik, tetapi prosedur ini lebih mahal dan invasif. Di sisi lain, prosedur IUI lebih murah dan lebih tidak invasif jika dibandingkan dengan IVF.[2,3]

Pada infertilitas tanpa penyebab yang jelas, masih banyak perdebatan manakah yang lebih efektif antara IUI atau IVF.[2-4]

Studi oleh Nemer et al pada wanita berusia > 40 tahun dengan infertilitas juga mengemukakan bahwa luaran kehamilan (tingkat kelahiran hidup) lebih baik pada kelompok IVF daripada mini-stim IUI, walaupun tingkat keberhasilan kehamilannya sama antara kedua kelompok ini.[4]

Tjon-Kon-Fat et al menganalisis efektivitas biaya antara IVF dengan stimulasi ovarium konvensional, IVF dengan single embryo transfer (SET), dan intrauterine insemination dengan controlled ovarian hyperstimulation (IUI-COH) sebagai terapi lini pertama pada pasangan dengan subfertilitas yang tidak dapat dijelaskan. Hasilnya, kedua strategi IVF secara signifikan memerlukan biaya yang lebih mahal daripada IUI-COH, tanpa efektivitas yang lebih signifikan. Peneliti menganjurkan IUI-COH sebagai manajemen subfertilitas pada pria yang tidak dapat dijelaskan atau ringan, karena lebih murah dan lebih tidak invasif.[5]

Rekomendasi Terkait Pemilihan Teknologi Reproduksi Berbantu

Pada wanita dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, NICE menganjurkan untuk agar hubungan seks tanpa pengaman dilakukan secara reguler selama 2 tahun sebelum intervensi medis, kemudian bisa dipertimbangkan untuk IUI selama 6 siklus. Bila gagal, IVF dengan atau tanpa ICSI dapat dilakukan.[6]

Kesimpulan

Pemilihan teknologi reproduksi berbantu, yaitu IUI dan IVF,  harus disesuaikan dengan penyebab dari infertilitas itu sendiri agar lebih efektif. Masih banyak perdebatan pada infertilitas tanpa penyebab yang jelas, apakah IUI atau IVF yang menjadi lini pertama.

Pedoman National Institute for Health and Care Excellence dari Inggris merekomendasikan untuk dilakukannya hubungan seksual yang rutin tanpa pengaman selama 2 tahun untuk mencapai kehamilan, kemudian bisa dipertimbangkan untuk IUI selama 6 siklus. Bila gagal, IVF dapat dilakukan.

Pertimbangan untuk melakukan IVF dan IUI dapat dilakukan dengan penilaian kondisi medis pasangan dan preferensi pasien atas perbandingan biaya dan angka kesuksesan kehamilan dari kedua teknik tersebut, yang tentunya perlu Dokter edukasikan kepada pasien saat konseling.

 

Direvisi oleh: dr. Ciho Olfriani