Sekilas tentang Penyakit Malaria

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit Plasmodium sp. Spesies plasmodium yang menyerang manusia adalah P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae dan P. knowlesi. Penularan penyakit dengan perantara vektor nyamuk Anopheles spp.[1]

Pasien umumnya memiliki gejala siklus demam, menggigil, dan berkeringat. Disertai dengan gejala sistemik lainnya, seperti sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot. Anamnesis akan didapatkan riwayat sakit malaria sebelumnya, atau riwayat bepergian ke daerah endemik malaria. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan demam, anemia (konjungtiva atau telapak tangan pucat), splenomegali, hepatomegali bahkan hingga penurunan kesadaran, oliguria, dan kejang.

Pemeriksaan baku emas malaria adalah dengan laboratorium sediaan apus darah tebal dan tipis untuk menemukan parasit. Pemeriksaan penunjang lain adalah Rapid diagnostic test (RDT), Polymerase Chain Reaction (PCR), dan sequencing DNA. Pencegahan malaria dapat dilakukan dengan cara proteksi personal untuk pencegahan gigitan nyamuk, dan kemoprofilaksis.[1]

Pedoman WHO untuk Profilaksis Malaria

Konsultasi ke dokter untuk mendapatkan profilaksis malaria biasanya dilakukan oleh individu yang akan berkunjung ke daerah endemis malaria. Dokter harus dapat menggali informasi mengenai jadwal perjalanan, lokasi tujuan, dan durasi tinggal di lokasi, untuk mendapatkan petunjuk risiko penularan malaria selama perjalanan. Dengan mengacu pada informasi tersebut, International Travel and Health dari WHO memberikan pedoman untuk pencegahan malaria seperti pada tabel 1.[8]

Tabel 1. Tingkat Risiko Penularan Malaria dan Jenis Pencegahan yang Disarankan

Klasifikasi	Risiko Malaria	Jenis Pencegahan Malaria
Tipe I	Risiko transmisi malaria sangat kecil	Langkah pencegahan gigitan nyamuk
Tipe II	Terdapat risiko penularan malaria P. vivax; atau malaria P. Falciparum sensitif klorokuin	Langkah pencegahan gigitan nyamuk dan kemoprofilaksis klorokuin
Tipe III	Terdapat risiko penularan malaria P. vivax dan P. falciparum serta kemunculan malaria dengan resistensi klorokuin	Langkah pencegahan gigitan nyamuk, kemoprofilaksis klorokuin dan proguanil
Tipe IV	1.    Risiko tinggi penularan malaria P. falciparum disertai adanya laporan resistensi obat antimalaria; atau 2.    Adanya risiko malaria P. falciparum risiko rendah atau sedang yang disertai dengan adanya laporan resistensi obat antimalaria yang cukup tinggi	Langkah pencegahan gigitan nyamuk, kemoprofilaksis atovaquone dan proguanil, doksisiklin, atau mefloquine yang dipilih berdasarkan data resistensi obat

Sumber: Sunita, 2020.[8]

Profilaksis Malaria dengan Proteksi Personal

Proteksi personal merupakan langkah-langkah yang bertujuan untuk pencegahan gigitan nyamuk Anopheles sebagai vektor malaria. Beberapa upaya untuk Proteksi personal adalah pemasangan kelambu, kawat kasa, dan obat pengusir nyamuk.[2,3]

Pemasangan Kelambu Berinsektisida

Penggunaan kelambu berinsektisida atau insecticide-treated bed nets (ITN) merupakan salah satu intervensi inti WHO untuk pengendalian malaria. Tinjauan sistematik mengenai efektivitas ITN dalam menurunkan prevalensi, morbiditas, dan mortalitas malaria telah dilakukan sejak tahun 2004. Tinjauan tersebut menemukan bahwa ITN dapat menurunkan tingkat mortalitas akibat malaria pada anak hingga 17%, prevalensi parasit hingga 13%, episode malaria tanpa komplikasi hingga 50%, dan malaria berat hingga 45% dibandingkan populasi yang tidak menggunakan ITN.

Terdapat kekhawatiran tentang munculnya populasi nyamuk yang mampu bertahan hidup terhadap paparan insektisida pada ITN,  tetapi bukti yang ada masih mendukung penggunaan ITN dibandingkan dengan populasi tanpa kelambu maupun dengan kelambu tanpa insektisida.[4]

Pemasangan Kawat Kasa

Pemasangan kawat kasa untuk menghalau nyamuk Anopheles dapat menjadi salah satu cara yang efektif dalam mengurangi tingkat densitas nyamuk di dalam rumah. Massebo dan Lindtjørn dalam penelitian mereka membuktikan bahwa penutupan celah-celah pada bangunan rumah merupakan strategi yang cukup terjangkau untuk mengurangi densitas nyamuk di dalam rumah.

Hasil tinjauan sistematik yang dilakukan oleh Tusting et al juga menyebutkan hal yang sama bahwa penghuni rumah dengan desain modern memiliki risiko infeksi malaria 50% lebih rendah dibandingkan penghuni rumah tradisional. Namun, sebagian besar bukti terkait pengaruh intervensi lingkungan rumah dalam menurunkan tingkat kejadian malaria lebih banyak berasal dari penelitian observasional yang memiliki tingkat kualitas bukti yang rendah dan risiko bias yang tinggi.[6,7]

Penggunaan Obat Pengusir Nyamuk

Kandungan obat yang dapat mengusir nyamuk di antaranya adalah DEET (N,N-diethyl-3-methylbenzamide), IR3535 (3-[N-acetyl-N-butyl]-aminopropionic acid ethyl ester), atau icaridin (1-piperidinecarboxylic acid, 2-(2-hydroxyethyl)-1-methylpropyl ester). Tinjauan sistematik oleh Maia et al mempelajari bukti yang ada mengenai efektivitas obat pengusir nyamuk topikal, obat pengusir nyamuk bakar, dan pakaian berinsektisida dalam mengurangi tingkat infeksi malaria.

Studi tersebut mengungkapkan bahwa bukti yang ada masih sangat kurang terkait manfaat penggunaan obat pengusir nyamuk topikal dalam mencegah malaria. Dua penelitian di Tiongkok dan Indonesia menunjukkan bahwa obat nyamuk bakar belum dapat dipastikan efektivitasnya dalam mencegah malaria. Sementara itu, penggunaan pakaian berinsektisida dapat menurunkan tingkat malaria hingga 50%. Namun, temuan tersebut didasarkan pada dua penelitian yang dilakukan terhadap pengungsi dan tentara di Pakistan dan Amazon sehingga belum diketahui apakah hasil tersebut relevan untuk populasi umum.[5]

Kemoprofilaksis untuk Malaria

Individu yang berencana melakukan perjalanan ke daerah endemis malaria perlu berdiskusi mengenai rencana perjalanan bersama dokter untuk menentukan tingkat risiko dan jenis kemoprofilaksis yang sesuai. Kemoprofilaksis merupakan salah satu cara untuk menurunkan risiko penyakit malaria fatal melalui pemberian obat antimalaria dengan regimen, dosis, dan durasi yang tepat. Pemberian kemoprofilaksis ini harus mempertimbangkan keuntungan dan risiko yang akan didapatkan.[1,3,8]

Kemoprofilaksis tidak dapat mencegah infeksi seperti vaksinasi, tetapi hanya bekerja untuk membunuh parasit yang sudah ada sehingga pasien tidak jatuh menjadi malaria berat, seperti malaria serebral. Mengingat tidak ada regimen profilaksis malaria yang mampu memberikan proteksi sempurna, maka profilaksis harus disesuaikan secara individu berdasarkan risiko, toleransi efek samping, dan komorbiditas.[1,3,8]

Plasmodium memiliki kerentanan yang berbeda-beda terhadap pengobatan antimalaria dan tergantung juga pada siklus hidupnya saat itu. Contohnya, obat yang bekerja pada stadium eritrositik tidak efektif untuk membunuh parasit yang sedang dalam stadium liver. Berdasarkan cara kerja obat, maka kemoprofilaksis malaria terbagi menjadi 2 kelompok, yaitu profilaksis kausal dan profilaksis supresif.[1,3,8]

Kemoprofilaksis Kausal

Terdiri dari obat-obatan yang dapat menyekat plasmodium pada stadium liver atau pre-eritrositik. Diberikan untuk  mencegah terjadinya relaps pada malaria vivax dan ovale. Dapat dihentikan segera setelah meninggalkan daerah endemik. Obat yang bisa digunakan adalah atovaquone-proguanil dan primakuin. Hanya primakuin yang memiliki efek parasitisida terhadap hipnozoit.[3,9]

Kemoprofilaksis Supresif

Terdiri dari obat-obatan yang menyekat plasmodium pada stadium aseksual di darah. Dikonsumsi sampai setidaknya 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis untuk membunuh parasit aseksual di liver setelah pajanan. Obat yang biasa digunakan adalah doksisiklin,  dosis 100 mg/hari dan dimulai 1-2 hari sebelum pergi ke daerah endemis. Doksisiklin kontraindikasi digunakan oleh ibu hamil dan anak di bawah usia 8 tahun, maksimal diberikan selama 6 bulan. Obat lain yang dapat digunakan adalah mefloquine dan klorokuin.[3,9]

Tabel 2. Dosis, Frekuensi, dan Durasi Profilaksis Malaria

Obat	Dosis Dewasa	Dosis Pediatrik	Frekuensi	Durasi
Atovaquone- Proguanil	250 mg/100 mg	Sediaan 62 mg/25 mg ● 11–20 kgBB: 1 tablet ● 21–30 kgBB: 2 tablet ● 31–40 kgBB: 3 tablet ● >40 kgBB: dosis dewasa	1x sehari	1 hari
Mefloquine	250 mg basa (1 tablet)	● 5–9 kgBB: 4,6 mg basa/kgBB ● 10–19 kgBB: 1/4 tablet ● 20–30 kgBB: 1/2 tablet ● 31–45 kgBB: 3/4 tablet ● >45 kgBB: 1 tablet	1x seminggu	1–3 minggu
Doksisiklin	100 mg	Kontraindikasi di bawah usia 8 tahun	1x sehari	1–2 hari
Primakuin	30 mg basa (biasanya 2 tablet)	0,5 mg/kgBB basa maksimal 30 mg basa	1x sehari	1 hari
Klorokuin	300 mg basa	5 mg/kgBB	1x seminggu	1 minggu

Sumber: Sunita, 2020.[3,9]

Keuntungan dan Risiko Kemoprofilaksis Malaria

Berbagai obat antimalaria memiliki keuntungan dan risiko efek samping bila digunakan sebagai terapi profilaksis. Beberapa dampak dari kemoprofilaksis malaria tersebut adalah sebagai berikut.

Atovaquone-Proguanil:

Keuntungan obat ini adalah dapat digunakan 1–2 hari sebelum bepergian ke daerah endemik, dikonsumsi setelah pulang dari bepergian hanya hingga 7 hari, jarang ditemukan efek samping, dan tersedia dosis pediatrik. Sedangkan kerugian adalah tidak dapat digunakan untuk wanita hamil, menyusui, anak di bawah 5 kg, dan penderita gangguan ginjal. Selain itu juga pada umumnya harga lebih mahal.[10]

Klorokuin:

Keuntungan klorokuin adalah dikonsumsi hanya 1x seminggu sehingga dapat menjadi pilihan saat bepergian dalam jangka waktu yang lama. Obat ini juga dapat diberikan pada kehamilan. Sedangkan risikonya adalah tidak dapat digunakan untuk daerah dengan resistensi klorokuin atau mefloquine, dan perlu dikonsumsi 1–2 minggu sebelum bepergian hingga 4 minggu setelah pulang dari bepergian.

Selain itu, efek samping penggunaan klorokuin harus diwaspadai, seperti retinopati,  degenerasi makula, tinnitus, anemia aplastik, kejang,  hipotensi, pelebaran kompleks QRS pada EKG, serta untuk penderita yang memiliki riwayat psoriasis dapat memperberat gejala.[10]

Doksisiklin:

Keuntungan doksisiklin adalah dapat dikonsumsi hanya 1–2 hari sebelum bepergian, dengan harga yang relatif lebih murah. Obat ini juga dapat memberikan efek preventif terhadap infeksi lain, seperti Rickettsia dan leptospirosis sehingga dapat digunakan pada mereka yang berencana melakukan aktivitas di alam terbuka, misalnya hiking, camping, dan berenang di sungai atau danau.

Kerugian doksisiklin adalah tidak dapat digunakan pada wanita hamil dan anak-anak di bawah 8 tahun, perlu dikonsumsi hingga 4 minggu setelah pulang dari bepergian, risiko keputihan meningkat pada wanita, risiko sensitivitas terhadap cahaya matahari meningkatkan, dan memiliki efek samping dispepsia.[10]

Mefloquine:

Keuntungan mefloquine adalah hanya dikonsumsi satu minggu sekali dan dapat digunakan pada kehamilan. Sedangkan kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada daerah yang resisten terhadap mefloquine, pada pasien dengan kondisi psikiatrik tertentu dan gangguan kejang, dan pada orang dengan gangguan konduksi jantung. Selain itu, obat ini perlu dikonsumsi 2 minggu sebelum bepergian hingga 4 minggu setelah pulang dari bepergian.[10]

Primakuin:

Keuntungan primakuin adalah pilihan yang baik untuk pencegahan terhadap malaria vivax. Obat ini hanya perlu dikonsumsi 1–2 hari sebelum bepergian hingga 7 hari setelah bepergian. Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada penderita defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), wanita hamil, wanita menyusui, dan memiliki efek samping dispepsia. Sebelum pemberian obat ini, individu harus dipastikan tidak mengidap defisiensi G6PD, termasuk bayi yang menyusui dari ibu yang akan mengonsumsi primakuin.[10]

Upaya Profilaksis Malaria pada Wanita Hamil

Upaya pencegahan malaria pada wanita hamil yang tinggal di daerah endemik merujuk kepada panduan WHO tentang kemoprofilaksis pada populasi di Afrika. Tidak ada panduan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan lembaga-lembaga penelitian di Indonesia yang menyebutkan bukti manfaat profilaksis malaria pada wanita hamil, mengingat pemberian kemoprofilaksis untuk grup ini membutuhkan perhatian khusus.[1,3]

Pada saat kunjungan antenatal dapat dilakukan anamnesis gejala-gejala malaria, dan jika ditemukan kecurigaan maka dapat dilakukan rapid diagnostic test (RDT) atau pemeriksaan sediaan apus darah tebal dan tipis.[1,3]

Mefloquine adalah obat yang aman dikonsumsi selama kehamilan, dan satu-satunya pilihan untuk individu yang akan bepergian ke daerah endemik yang resisten terhadap klorokuin. Mefloquine direkomendasikan untuk diberikan kepada wanita hamil trimester ke-2 dan ke-3. Data terbatas menunjukkan bahwa penggunaan mefloquine aman pada trimester pertama, sehingga  obat ini dapat diberikan kepada wanita hamil trimester pertama yang tidak dapat menghindari perjalanan ke daerah endemik malaria.[3]

Tafenoquine untuk Kemoprofilaksis Malaria

Tafenoquine adalah derivat 8-aminoquinoline yang memberikan efek antimalaria terhadap semua jenis malaria yang menyerang manusia. Pada hewan coba, tafenoquine memiliki potensi lebih tinggi dibandingkan primakuin, serta efektif terhadap parasit malaria yang hidup di liver dan darah. Dengan waktu paruh hingga 14 hari, tafenoquine memiliki properti yang cukup baik untuk menjadi kandidat kemoprofilaksis malaria dengan pemberian dosis secara bulanan.[11,12]

Namun, kekurangan tafenoquine yang serupa dengan kekurangan primakuin adalah risiko hemolisis pada pasien dengan defisiensi G6PD. Karena itu, dokter harus memahami dengan baik mengenai penegakan diagnosis defisiensi G6PD saat akan meresepkan tafenoquine atau primakuin. Sejumlah studi telah mempelajari efikasi tafenoquine sebagai profilaksis malaria pada daerah endemis.[11,12]

Sebuah studi yang melibatkan partisipan anak-anak dan dewasa di Gabon, menunjukkan bahwa pemberian tafenoquine dosis 50 mg, 100 mg, dan 200 mg 1 kali sehari selama 3 hari efektif memberikan proteksi hingga masa pemantauan 10 minggu. Kesimpulan studi ini adalah pemberian tafenoquine dosis 200 mg 1 kali sehari selama 3 hari memberikan proteksi malaria hingga 100% selama 11 minggu.[13]

Rajapakse et al melakukan tinjauan sistematik untuk mempelajari tafenoquine dalam pencegahan relaps malaria karena P. vivax. Hasil tinjauan menunjukkan bahwa pemberian tafenoquine dosis 300 mg atau lebih secara harian terbukti dapat menurunkan relaps hingga 81% dibandingkan tanpa pemberian terapi hipnozoit. Jika dibandingkan dengan primakuin 15 mg/hari, maka pemberian tafenoquine 600 mg/hari lebih efektif dalam menurunkan risiko relaps sebanyak 71%, dengan masa pemantauan 6 bulan.[14]

Dosis Tafenoquine

Pada tahun 2018, Food and Drug Administration (FDA) menyetujui pendaftaran tafenoquine sebagai kemoprofilaksis malaria untuk orang dewasa berusia di atas 18 tahun, terkonfirmasi G6PD normal (aktivitas enzim normal > 70%), tidak sedang hamil, tidak menyusui, dan tidak memiliki riwayat psikosis. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet dengan dosis 100 mg.[12,15]

Dosis pemberian tafenoquine yang diizinkan untuk kemoprofilaksis malaria adalah 200 mg/hari selama 3 hari, pada minggu yang sama sebelum keberangkatan. Diikuti dengan dosis rumatan 200 mg/minggu, dimulai 7 hari sejak dosis terakhir sebelum perjalanan. Kemudian, dosis final setelah kepulangan adalah 200 mg diberikan pada 7 hari setelah dosis rumatan terakhir.[12,15]

Efek Samping Tafenoquine

Potensi efek samping yang mungkin terjadi pada pemberian tafenoquine yang perlu diperhatikan mencakup anemia hemolitik, methemoglobinemia, efek psikiatrik, dan reaksi hipersensitivitas. Efek samping yang sering muncul adalah diare, mual, muntah, sinusitis, gastroenteritis, dan nyeri leher atau punggung. Dengan masa paruh yang panjang, onset kemunculan efek samping dapat tertunda dan bisa berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan.[12,16]

Oleh karena itu, pemantauan efek samping obat tafenoquine harus tetap berlangsung hingga beberapa minggu setelah berhenti mengonsumsi obat. Suatu uji klinis acak dengan penyamaran ganda terkontrol plasebo mempelajari efek samping dari beragam dosis tafenoquine. Kesimpulan uji ini adalah pemberian tafenoquine dosis 400–600 mg per oral pada 48 pria dapat ditoleransi baik, walaupun terdapat sebagian subjek menunjukkan gejala gastrointestinal minor.[11]

Kesimpulan

Pencegahan malaria dapat dilakukan dengan cara proteksi personal dan kemoprofilaksis. Proteksi personal merupakan upaya untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles, termasuk pemasangan kelambu berinsektisida, kawat kasa, dan penggunaan obat pengusir nyamuk. Sedangkan kemoprofilaksis adalah penggunaan obat-obatan antimalaria sebelum individu pergi ke daerah endemik. Dokter harus dapat menentukan jenis, keuntungan, dan tingkat risiko kemoprofilaksis yang sesuai.

Kemoprofilaksis malaria bukan untuk mencegah infeksi seperti vaksinasi, tetapi hanya bekerja untuk membunuh parasit yang sudah ada sehingga pasien tidak menjadi malaria berat. FDA pada tahun 2018 telah menyetujui obat tafenoquine sebagai kemoprofilaksis malaria untuk orang berusia di atas 18 tahun, tidak mengidap defisiensi G6PD, tidak sedang hamil, tidak menyusui, dan tidak memiliki riwayat psikosis.

 

Penulisan pertama: dr. Nathania S. Sutisna