Profilaksis setelah paparan diberikan pada kategori II dan III sedangkan pada kategori I tidak dianggap sebagai paparan rabies dan hanya perlu dilakukan pencucian area kulit yang terpapar. Profilaksis setelah paparan juga tidak diberikan jika anjing telah diimunisasi lengkap dan efektivitas vaksin yang diberikan telah dikonfirmasi melalui bukti laboratorium. Jika tergigit ulang dalam 3 bulan setelah lengkap jadwal profilaksis setelah paparan, tidak perlu booster, cukup dengan penanganan luka saja.[3]

Pasien dengan paparan ulang <3 bulan dari paparan sebelumnya yang sudah mendapat profilaksis setelah paparan secara lengkap tidak membutuhkan vaksinasi dan imunoglobulin, hanya penanganan luka saja. Jika paparan ulang terjadi 3 bulan atau lebih dari paparan sebelumnya, pasien dihitung sebagai pasien yang sudah divaksinasi.

Penanganan Luka

Penanganan luka harus segera dilakukan dan masih perlu dilakukan walau waktu terpajan sudah lama terjadi.

Prosedur penanganan dan debridement luka adalah sebagai berikut:

• Cuci dan bilas luka selama 15 menit dengan sabun dan air keran mengalir atau air keran mengalir saja. Hal ini harus dilakukan secepatnya setelah gigitan terjadi sebelum dibawa ke fasilitas kesehatan jika memungkinkan
• Disinfeksi luka dengan detergen, etanol, alkohol 70 persen, 1-4% benzalkonium klorida, 1% centrimonium bromida, iodine (tincture atau larutan aqueous) atau dengan zat lain yang memiliki efek virusidal
• Tunda penjahitan jika mungkin. Namun jika luka lebar dan dalam terus mengeluarkan darah, bisa diberikan jahitan situasional yang renggang untuk menghentikan perdarahan dan pastikan serum imunoglobulin dapat diberikan secara lokal atau infiltrasi sebanyak mungkin di sekitar luka dan secara intramuskuler
• Antibiotik dapat diberikan pada luka yang terinfeksi
• Hindari memberi bahan iritatif pada luka seperti air perasan herbal, asam, alkali, dan menutup luka dengan kain pembalut atau perban

• Berikan profilaksis tetanus[2,3-7]

Antibiotik untuk Penanganan Luka Rabies

Luka superfisial yang mudah dibersihkan tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada pasien imunokompromais. Antibiotik perlu diberikan pada kondisi berikut ini:

• Luka tusuk (vulnus punctum)
• Luka gigitan yang harus dijahit
• Gigitan pada tangan

• Crush injury dengan jaringan nekrotik

• Gigitan pada genitalia
• Gigitan pada pasien risiko tinggi: diabetes mellitus, imunokompromais, sirosis hepatis, pasca splenektomi, pasca mastektomi, rheumatoid arthritis, atau orang dengan sendi prostetik

Pemberian Vaksin Rabies Setelah Paparan

Vaksin rabies dapat diberikan secara intradermal maupun intramuskuler. Vaksin rabies dapat diberikan pada kehamilan, ibu menyusui, dan pada bayi.

Lokasi penyuntikan intramuskuler disarankan pada lokasi berikut:

• Anak umur <2 tahun: paha anterolateral

• Anak umur >2 tahun dan dewasa: deltoid

Vaksin rabies tidak boleh diberikan secara intramuskuler pada area gluteal karena penyerapannya buruk, tidak dapat diprediksi serta menghasilkan titer antibodi yang rendah.

Vaksin yang teregistrasi di Indonesia adalah vaksin dari sel Vero (purified verocell rabies vaccine / PVRV) dan vaksin dari sel embrio ayam (purified chick embryo cell vaccine / PCECV). [8]

Regimen pemberian profilaksis setelah paparan dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Regimen Profilaksis Setelah Paparan menurut WHO

Status Imunisasi	Jenis Profilaksis	Regimen	Diberikan pada Kategori Paparan Luka
Belum pernah divaksinasi	Vaksin rabies	1 situs injeksi intramuskuler pada hari 0,3, 7, dan antara hari 14-28	2 dan 3
	Imunoglobulin rabies	Injeksi infiltrasi ke dalam dan sekitar luka dengan dosis: Equine immunoglobulin: 40 IU/kgBB Human immunoglobulin: 20 IU/kgBB	3
Sudah divaksinasi	Vaksin rabies	1 situs injeksi intramuskuler pada hari 0 dan 3	2 dan 3
	Immunoglobulin rabies	Tidak diperlukan

* Dosis injeksi intramuskuler diberikan 1 vial penuh, terlepas dari berapa volume vial vaksin

Sumber: dr. Pika, 2019.[9]

Vaksin rabies juga dapat diberikan dengan regimen alternatif sebagai berikut:

• 2 situs injeksi intramuskuler pada hari 0 dan 1 situs injeksi intramuskuler pada hari 7 dan 21
• 2 situs injeksi intradermal pada hari 0, 3, dan 7 (dosis injeksi intradermal 0,1 mL)

Pertimbangan untuk menggunakan regimen alternatif dipertimbangkan pada pasien yang tidak bisa datang sebanyak 4 kali ke fasilitas kesehatan. Regimen injeksi intradermal dapat dipertimbangkan jika ketersediaan vaksin terbatas karena dosis yang digunakan lebih sedikit.

Berbeda dengan rekomendasi WHO, rekomendasi CDC tidak membedakan berdasarkan kategori paparan, hanya berdasarkan status vaksinasi saja. Rekomendasi vaksinasi CDC dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 2. Regimen Vaksinasi Setelah Paparan Menurut CDC

Status Vaksinasi	Regimen
Belum divaksinasi	Injeksi intramuskuler 1 mL 1x pada hari 0, 3, 7, dan 14
Sudah divaksinasi	Injeksi intramuskuler 1 mL 1x pada hari 0 dan 3

Sumber: dr. Pika, 2019.[10]

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pemberian vaksin adalah:

• Vaksin diberikan pada kategori pajanan II dan III bisa dilakukan segera tanpa menunggu hasil pemeriksaan laboratorium terlebih dahulu dan tidak boleh ditunda dengan alasan masih melakukan observasi terhadap hewan terduga rabies
• Pemberian vaksin bisa dihentikan jika setelah periode observasi selama 10-14 hari, hewan dinyatakan sehat. Profilaksis setelah paparan yang telah diberikan dapat berfungsi sebagai regimen profilaksis sebelum paparan sebagai imunitas untuk mencegah rabies jika tergigit di kemudian hari. Namun jika hewan mati, lanjutkan pemberian vaksin sampai terbukti negatif rabies oleh laboratorium

• Setelah vaksin mungkin terjadi efek samping berupa nyeri, kemerahan, iritasi, pembengkakan di lokasi infeksi, sakit kepala, demam dan rasa sakit seperti influenza. Namun umumnya keluhan bersifat self limiting dan jarang sekali memerlukan pengobatan

• Semua obat imunosupresan seperti steroid, klorokuin, dan azathioprine harus dihentikan sementara saat pemberian vaksin karena dapat mempengaruhi kerja vaksin

• Vaksin yang diberikan secara intradermal harus menimbulkan bleb yang terlihat dan dapat dipalpasi. Jika tidak sengaja diberikan secara subkutan/intramuskuler, maka pemberian vaksin harus diulang secara intradermal. Rute intradermal tidak disarankan jika terdapat riwayat kemoprofilaksis malaria

• Tes antibodi setelah pemberian vaksin tidak rutin dilakukan. Tes antibodi hanya direkomendasikan pada pasien imunokompromais, pada kasus vaksinasi tertunda, atau kasus pajanan berulang[3,6,8,11-13]

Pemberian Imunoglobulin Rabies

Berdasarkan rekomendasi WHO tahun 2018, rabies immunoglobulins (RIG) hanya perlu diberikan pada pasien dengan luka paparan kategori 3 yang belum mendapat vaksinasi sebelum paparan. Hal ini berbeda dengan rekomendasi CDC yang menyarankan pemberian RIG pada orang yang belum mendapat vaksinasi sebelum paparan tanpa adanya pertimbangan kategori luka.

Orang yang belum mendapat RIG  pada hari ketujuh atau lebih setelah dosis vaksin rabies setelah paparan pertama tidak perlu diberikan RIG karena virus neutralizing antibodies (VNA) sudah mulai terbentuk.

Pada kondisi di mana ketersediaan RIG terbatas dan jumlah kasus tinggi, prioritaskan pemberian RIG pada kondisi berikut ini:

• Gigitan multipel atau luka yang dalam atau gigitan pada area dengan inervasi tinggi seperti kepala, tangan, atau leher
• Kondisi imunodefisiensi berat
• Kasus di mana hewan yang menggigit terkonfirmasi rabies
• Paparan oleh kelelawar[8]

Serum imunoglobulin diberikan dengan cara infiltrasi ke dalam dan sekitar luka. Setelah infiltrasi pada luka, jika masih ada serum yang tersisa, dapat diberikan secara intramuskuler pada daerah anterolateral atau deltoid. Hindari penyuntikan ke pembuluh darah dan saraf. Jika terdapat luka di ujung jari, penyuntikan serum imunoglobulin harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari munculnya sindrom kompartemen yang muncul dengan gejala nyeri, pucat dan parestesi.

Dosis yang dianjurkan untuk serum imunoglobulin dari manusia (hRIG/Human Rabies Immunoglobulin) adalah 20 IU/kgBB sedangkan jika berasal dari kuda (eRIG/Equine Rabies Immunoglobulin adalah 40 IU/kgBB. Contoh dosis yang umum digunakan pada dewasa dengan berat badan 70 kg adalah 2800 IU eRIG atau 1400 IU hRIG.[8]

Pada anak kecil dengan gigitan multipel, jika volumenya tidak mencukupi untuk infiltrasi ke dalam dan sekitar luka, serum imunoglobulin harus diencerkan dengan cairan salin normal steril untuk menambah volume imunoglobulin hingga 2-3 kali lipat.

Vaksin dan  serum imunoglobulin diberikan pada hari yang sama tetapi pada lokasi berbeda dan sejauh mungkin. Contohnya jika luka pada tangan kiri, RIG diberikan ke dalam dan sekitar luka di tangan kiri dan vaksin diberikan pada deltoid kanan.[3,9,12]

Di Indonesia, RIG tidak tersedia di semua fasilitas kesehatan. Umumnya hanya didapat di beberapa klinik internasional, rumah sakit besar, dan rumah sakit pemerintah, khususnya rumah sakit infeksi seperti RS Sulianti Suroso atau RS Udayana.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemberian serum imunoglobulin:

• Serum imunoglobulin yang diambil dari kulkas harus tetap dibiarkan di luar untuk beberapa menit sebelum diberikan kepada pasien (hingga mencapai suhu ruang/suhu tubuh)
• Pasien tidak boleh disuntikkan serum imunoglobulin saat perut kosong.
• Serum imunoglobulin tidak boleh diberikan pada tabung suntikan yang sama dengan tabung vaksin karena akan menekan produktivitas antibodi
• Skin test tidak perlu dilakukan

• Lakukan pemantauan dan persiapan penanganan reaksi anafilaksis setelah pemberian profilaksis[2,3,9]

Profilaksis Rabies pada Kondisi Khusus

Berikut adalah pertimbangan pemberian profilaksis rabies pada kondisi khusus, seperti pada anak-anak atau pada kehamilan.

Anak-anak

Profilaksis rabies baik sebelum paparan maupun setelah paparan tetap harus diberikan pada anak. Dosis dan prosedur profilaksis pada anak sama dengan dewasa.

Kehamilan

Kehamilan bukan merupakan kontraindikasi prosedur profilaksis rabies sebelum paparan maupun setelah paparan. Vaksin rabies tidak terbukti meningkatkan risiko abortus, prematur dan kelainan janin karena tidak dapat menembus sawar plasenta.

Menyusui

Vaksin rabies aman diberikan untuk ibu menyusui. Vaksin terbukti tidak memberi efek pada anak yang disusui.

Pasien Imunokompromais

Pada pasien imunokompromais dengan paparan kategori 2 atau 3, berikan vaksinasi dan RIG, bahkan jika pasien sudah mendapat vaksinasi sebelum paparan. Vaksinasi dapat diberikan menggunakan salah satu regimen berikut ini:

• 3x pemberian 2 situs injeksi intradermal atau 1 situs injeksi intramuskuler pada hari 0, 7 dan antara 21-28
• 2x pemberian 2 situs injeksi intradermal atau 1 situs injeksi intramuskuler pada hari 0 dan 7
• Rekomendasi CDC: Injeksi intramuskuler 1 mL 1x pada hari 0, 3, 7, 14, dan 28

Pasien harus menjalani tes serologi 2-4 minggu setelah pemberian vaksin pertama untuk menentukan perlu tidaknya pemberian vaksin tambahan. Pasien yang gagal mengalami serokonversi perlu dikonsultasikan dengan spesialis penyakit infeksi atau imunologi.

Pada pasien imunokompromais, hal-hal yang perlu diperhatikan sebagai profilaksis rabies setelah paparan adalah:

• Penatalaksanaan luka harus lebih ditekankan
• Serum imunoglobulin diinjeksi lebih dalam pada luka[2,3,7,14]

Pasien yang Terlambat Berobat (Lebih Dari 7 hari Setelah Paparan)

Pada pasien yang datang lebih dari 7 hari setelah paparan, profilaksis setelah paparan tetap diberikan berupa penanganan luka dan pemberian vaksin. Namun, RIG tidak perlu diberikan.

Profilaksis Rabies Sebelum Paparan

Profilaksis rabies sebelum paparan berupa pemberian vaksin rabies tidak umum dilakukan. Hal ini hanya direkomendasikan pada:

• orang yang bekerja terus menerus atau sering terpajan dengan virus rabies misalnya petugas laboratorium, dokter hewan, pawang hewan dan petugas yang menangani satwa liar
• turis yang mengunjungi area dengan prevalensi rabies tinggi
• Penduduk yang tinggal di daerah berisiko tinggi rabies dengan insidensi gigitan anjing >5% per tahun[5,8,9]

Profilaksis sebelum paparan diberikan dalam bentuk vaksinasi primer dan booster.

Vaksinasi Primer

Vaksinasi primer rabies sebelum paparan umumnya diberikan dalam 3 dosis pada hari 0,7, dan 21 atau 28, secara intramuskular atau intradermal. Namun, menurut panduan WHO terbaru (2018), jadwal vaksinasi dilakukan 2 situs injeksi intradermal atau 1 situs injeksi intramuskuler pada hari ke-0 dan ke-7. Orang yang telah mendapat vaksinasi sebelum paparan tidak membutuhkan pemberian RIG. Penanganan luka tetap sama tetapi vaksinasi rabies cukup diberikan 2x pada hari 0 dan 3.

Booster

Booster hanya disarankan pada populasi yang terpapar virus berulang kali, misalnya petugas lab penelitian dan tempat produksi vaksin, dokter hewan dan staf, pawang hewan, dan petugas satwa liar di daerah dengan insidensi rabies tinggi. Dosis booster yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan dan hasil pemeriksaan. Booster dianjurkan jika titer serum antibodi berada di bawah 0,5 IU/mL.[2-5,8,9]