Efek samping yang ditimbulkan baik oleh penggunaan obat antiaritmia dan ablasi kateter juga turut membatasi penggunaannya. Oleh karena itu, dibutuhkan opsi terapi baru yang lebih aman dan lebih efektif dalam penatalaksanaan ventricular tachycardia terutama untuk kasus yang refrakter terhadap obat antiaritmia.

Salah satu dari opsi tersebut adalah radioablasi atau yang disebut dengan stereotactic body radiation therapy (SBRT) atau stereotactic ablative radiotherapy (SABR) atau stereotactic arrhythmia radioablation (STAR). Walau radioablasi sudah umum digunakan di bidang medis, tetapi penerapan radioablasi dalam penatalaksanaan ventricular tachycardia baru mulai dikembangkan sejak beberapa tahun terakhir.[2-7]

Prinsip dan Tantangan Radioablasi pada Ventricular Tachycardia

Radioablasi merupakan prosedur noninvasif, image-guided, menggunakan radiasi dosis tinggi. Berbeda dari ablasi via kateter yang menggunakan energi frekuensi radio (RF)[1], radioablasi memanfaatkan sinar X atau gamma untuk mempengaruhi jaringan target.[2-4,6,7,10]

Pada terapi tumor, mekanisme kerja radioablasi adalah ionisasi radiasi yang menimbulkan cedera vaskuler, menyebabkan hipoksia jaringan atau nekrosis dan apoptosis sel, yang pada akhirnya membentuk fibrosis. Namun, mekanisme radioablasi pada substrat ventricular tachycardia ternyata lebih kompleks.[4,6]

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa dosis radiasi 25 Gy dapat memicu efek elektrofisiologi cepat melalui 'pemrograman ulang' hantaran jantung. Radiasi ditemukan meningkatkan regulasi protein celah (gap junction) seperti Cx43 dan kanal natrium NaV1.5, yang mempercepat kecepatan konduksi pada area parut.[11]

Hal ini menunjukkan bahwa radioablasi tidak hanya menghancurkan jaringan parut, tetapi juga mengubah sifat kelistrikan jaringan agar tidak lagi mendukung terjadinya sirkuit takikardia.[11]

Tantangan teknis utama dalam perencanaan radioablasi adalah adanya artefak logam dari perangkat jantung, seperti kabel ICD atau pompa mekanis Left Ventricular Assist Device (LVAD).[12]

Artefak ini dapat mengganggu kualitas pencitraan CT scan, sehingga menyulitkan klinisi dalam menentukan batas target radiasi secara presisi. Oleh karena itu, integrasi perangkat lunak khusus seperti Metal Artifact Reduction (MAR) sangat krusial dalam tahap perencanaan untuk menjaga akurasi dosis radiasi.[12]

Kelebihan Radioablasi

Radioablasi menghantarkan radiasi dalam volume tiga dimensi, bukan titik tunggal atau geometri datar seperti pada ablasi via kateter. Pendekatan tersebut memberi area cakupan radiasi yang lebih ekstensif namun terkontrol pada jaringan target sekaligus meminimalisir radiasi pada struktur anatomi sekitar yang normal. Radioablasi tidak memerlukan sedasi dan tidak nyeri dalam prosesnya.[2-4,6,7,10]

Tahapan Prosedur Radioablasi pada Ventricular Tachycardia

Sebelum menjalani terapi radioablasi, pasien akan menjalani rencana pencitraan (planning imaging) melalui magnetic resonance imaging (MRI) dengan kontras atau single-photon emission computed tomography (SPECT) untuk mengidentifikasi anatomi jaringan anomali (jaringan parut) di area jantung. Kemudian, pasien akan dibawa ke laboratorium elektrofisiologi untuk pemetaan (mapping) elektrokardiografi.

Pemetaan tersebut dilakukan untuk mengidentifikasi tempat aktivasi elektrik paling awal pada proses ventricular tachycardia (exit site). Data anatomi jaringan dan pemetaan elektrokardiografi akan dikombinasikan untuk menciptakan target volumetrik bagi radioablasi (planning target volume). Selama proses tersebut, pasien diimobilisasi dan proses pencitraan dilakukan baik saat ekspirasi maupun inspirasi (pencitraan empat dimensi).[2-4,6-10]

Rekomendasi dosis total radioablasi belum menemui konsensus karena prosedur ini masih dalam tahap penelitian. Laporan saat ini menyatakan penggunaan dosis total sebesar 25 Gy untuk fraksi tunggal radiasi.[4,6,7,10]

Prosedur radioablasi dilakukan melalui image-guided radiotherapy-equipped linear accelerator yang menggunakan cone-beam CT untuk mengarah ke jaringan target sesuai planning target volume yang ditetapkan. Proses penyelarasan (alignment) jaringan target juga diverifikasi dengan fluoroskopi.[4,6]

Dalam perkembangannya, meskipun MRI sering digunakan, Cardiac Computed Tomography (CCT) kini semakin diunggulkan dalam alur kerja radioablasi. CCT menawarkan resolusi tinggi untuk memetakan lemak epikardial serta jaringan parut, dan terbukti lebih aman bagi pasien dengan ICD yang tidak kompatibel dengan MRI atau pasien dengan kondisi hemodinamik yang tidak stabil.[11]

Bukti Ilmiah Terkait Radioablasi untuk Ventricular Tachycardia

Sebagaimana terapi baru potensial lainnya, belum tersedia data laporan penelitian klinis yang adekuat. Pada pertengahan bulan Januari tahun 2019, Robinson, et al. melaporkan studi prospektif lengan tunggal yang mengevaluasi penggunaan SBRT pada kasus ventricular tachycardia refrakter dan kontraksi ventrikel prematur (PVC).[4,6,7,10]

Dari jumlah total 19 pasien yang direkrut, dilaporkan bahwa jumlah median episode VT berkurang dari 119 menjadi 3 dalam waktu 6 bulan setelah ablasi. Jumlah shock dari alat implantable cardioverter-defibrillator (ICD) turut berkurang secara signifikan, demikian pula dengan terapi pacing antitakikardia dalam 6 bulan setelah radioablasi. Episode kontraksi ventrikel prematur pun turut turun secara signifikan.[7,10]

Temuan ini diperkuat oleh studi prospektif terbaru dengan median pemantauan lebih lama (14 bulan), yang menunjukkan penurunan total terapi ICD sebesar 81%. Rata-rata intervensi per bulan menurun drastis dari 4,8 menjadi 0,9 kali. Hal ini membuktikan bahwa efek antiaritmia dari radioablasi dapat bertahan stabil lebih dari satu tahun, baik pada pasien kardiomiopati iskemik maupun non-iskemik.[11]

Namun, efektivitas radioablasi ditemukan bervariasi tergantung pada kompleksitas kondisi dasar pasien. Meskipun memberikan hasil signifikan pada kardiomiopati berat, efektivitasnya cenderung menurun pada kasus yang lebih ekstrem, seperti pasien dengan dukungan LVAD yang mengalami 'badai listrik' terus-menerus (incessant VT).[11,12]

Pada kelompok pasien terminal ini, meskipun prosedur secara teknis dapat dilakukan (feasible), stabilitas irama jangka panjang masih sulit dicapai. Oleh karena itu, bagi pasien dengan dukungan mekanis jantung, radioablasi saat ini lebih diposisikan sebagai upaya terakhir (last resort) atau jembatan menuju transplantasi jantung.[11,12]

Risiko Penggunaan Radioablasi untuk Ventricular Tachycardia

Cuculich, et al. melaporkan tidak ada komplikasi serius pada  pasien yang menjalani terapi radioablasi. Mayoritas pasien mengeluhkan kelelahan sehari setelah prosedur. Rata-rata pasien dipulangkan dalam waktu 1-3 hari setelah prosedur.

Namun, mereka melaporkan adanya blanking period pada enam minggu pertama setelah radioablasi. Selama blanking period, pasien rentan mengalami kejadian aritmia karena inflamasi akibat ablasi jantung.[6]

Berbeda dengan laporan tersebut, Robinson, et al. melaporkan adanya kejadian perikarditis, efusi perikardium asimtomatik, dan pneumonitis radiasi derajat 2 akibat cedera jaringan oleh radiasi. Temuan terbaru juga mencatat risiko pada pasien dengan kondisi terminal (LVAD), seperti perlunya prosedur tambahan (misalnya ablasi ganglion stellata) jika badai aritmia tetap berlanjut pasca-radiasi. [7,10,12]

Terkait keamanan vaskular, analisis pencitraan terbaru menggunakan skor CAD-RADS dan Perivascular Fat Attenuation (PCAT) menunjukkan bahwa radioablasi dosis tunggal 25 Gy tidak memicu peradangan akut pada pembuluh darah koroner maupun mempercepat penyempitan arteri (aterosklerosis) dalam pemantauan 12 bulan.[11]

Hal ini memberikan dasar keamanan vaskular yang penting bagi penggunaan radioablasi di area jantung yang dekat dengan arteri koroner. Meskipun demikian, risiko jangka panjang (di atas 5–10 tahun) masih memerlukan pengawasan ketat mengingat sifat laten dari cedera radiasi pada pembuluh darah. [11]

Mekanisme Pemulihan Irama

Berbeda dengan ablasi kateter yang memberikan efek instan melalui panas, radioablasi bekerja melalui mekanisme 'pemrograman ulang' elektrik yang memerlukan waktu (hari hingga minggu) untuk menunjukkan hasil optimal.[12]

Oleh karena itu, pada pasien yang sedang mengalami VT saat prosedur berlangsung, strategi kejut listrik (cardioversion) pasca-radiasi harus direncanakan dengan hati-hati, karena irama jantung mungkin tidak langsung stabil segera setelah radiasi selesai.[12]

Kesimpulan

Terapi radioablasi merupakan terobosan noninvasif yang sangat potensial untuk penatalaksanaan ventricular tachycardia (VT) refrakter, terutama ketika terapi obat antiaritmia dan ablasi kateter radiofrekuensi gagal memberikan hasil optimal. Keunggulan utamanya terletak pada sifatnya yang noninvasif, kemampuan menjangkau lokasi anatomi jantung yang dalam tanpa memerlukan sedasi, serta kemampuannya memberikan efek antiaritmia yang stabil hingga satu tahun pasca-tindakan.

Namun, radioablasi sebaiknya dipandang sebagai terapi pelengkap (adjunct) daripada terapi tunggal yang berdiri sendiri. Fokus utamanya adalah menekan jumlah serangan (arrhythmia suppression) guna meningkatkan kualitas hidup pasien, bukan eliminasi total sirkuit aritmia.

Studi terbaru menunjukkan bahwa efektivitas prosedur ini sangat dipengaruhi oleh pemilihan pasien; hasil optimal terlihat pada pasien jantung struktural stabil, sementara pada pasien gagal jantung terminal (seperti pengguna LVAD), prosedur ini masih menghadapi tantangan teknis akibat artefak alat dan tantangan klinis dalam pemulihan irama jantung.

Meskipun data jangka menengah menunjukkan keamanan vaskular koroner yang baik, risiko cedera jaringan seperti pneumonitis dan perikarditis, serta risiko aritmia pada blanking period tetap perlu diwaspadai.

Belum adanya konsensus dosis optimal dan data efek samping jangka panjang menekankan bahwa radioablasi masih membutuhkan penelitian klinis lebih lanjut sebelum diterapkan secara luas sebagai standar pelayanan umum dalam penatalaksanaan ventricular tachycardia.

 

 

Direvisi oleh: dr. Eurena Maulidya Putri