Mekanisme Terjadinya Acute Limb Ischemia pada COVID-19

Mekanisme terjadinya ALI pada COVID-19 diduga berkaitan dengan tromboembolisme dan koagulopati. Pada COVID-19 derajat berat, terjadi respons inflamasi berlebihan yang menyebabkan badai sitokin. Respons proinflamasi ini diduga menyebabkan kerusakan lokal pada jaringan parenkim paru, yang ditandai dengan kerusakan alveolar difus, kerusakan epitel, apoptosis sel endotel, disregulasi koagulasi, dan fibrinolisis.[5,6]

Trombosis akibat inflamasi atau infeksi diperankan oleh peningkatan tissue factor (TF) yang berada di trombosit, leukosit, dan sel endotel saat terjadi inflamasi. Peningkatan TF memicu aktivasi jalur ekstrinsik dan intrinsik yang berperan dalam pembentukan trombin. Trombin kemudian berikatan dengan reseptornya untuk memicu pembentukan fibrin dari fibrinogen, serta aktivasi dan stabilisasi oklusi trombosit. Selain itu, terjadi penurunan fibrinolisis karena peningkatan plasminogen-activator inhibitor-1.[1,3]

Faktor Risiko Acute Limb Ischemia pada Pasien COVID-19

Risiko ALI pada pasien COVID-19 dilaporkan meningkat seiring peningkatan kejadian tromboembolisme di arteri. Mekanisme terbentuknya trombus pada pasien COVID-19 bersifat multifaktorial dan belum dapat dipastikan. Apalagi, sebagian besar studi yang ada hanya berupa laporan kasus ataupun case series.[1,2]

Studi oleh Tang, et al., mengonfirmasi hasil koagulasi yang abnormal pada pneumonia COVID-19. Peningkatan blood marker seperti D-dimer, activated partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time (PT), fibrinogen, dan fibrin degradation product (FDP) dilaporkan terjadi pada pasien COVID-19 derajat ringan hingga berat.

Mortalitas dilaporkan terjadi pada 11,5% pasien (dari total 183 pasien), di mana semua pasien yang meninggal mengalami peningkatan D-dimer dan FDP serta pemanjangan PT dan APTT bila dibandingkan dengan pasien yang sembuh (p<0,05).[3,7]

Studi yang dilaksanakan di empat rumah sakit di New York mencoba menghitung insidensi dan faktor risiko trombosis pada pasien yang dirawat dengan COVID-19. Dari 3.334 pasien, 61,4% adalah pria dan 39,6% adalah wanita. Median usia adalah 64 tahun. Studi ini menyimpulkan bahwa faktor usia tua, jenis kelamin pria, riwayat penyakit arteri koroner, dan peningkatan D-dimer signifikan berhubungan erat dengan trombosis pada pasien COVID-19.[6,8]

Sejumlah studi juga melaporkan bahwa pasien COVID-19 tanpa riwayat penyakit arteri perifer juga berisiko mengalami ALI. Hal ini diduga terjadi karena infeksi virus juga dapat memicu inflamasi yang diketahui dapat menyebabkan koagulopati. Studi yang dilakukan di Kuwait mempresentasikan 5 kasus dari pasien COVID-19 tanpa komorbid yang mengalami ALI ataupun bowel ischemia episode pertama.[6,9]

Penanganan Acute Limb Ischemia akibat COVID-19

Acute limb ischemia akibat COVID-19 memerlukan tata laksana yang cepat dan tepat karena berpotensi meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Penatalaksanaan ALI umumnya berupa pemberian antikoagulan (trombolisis), revaskularisasi, atau bedah.

Dalam sejumlah studi, trombolisis dinyatakan bukan pilihan terbaik untuk sebagian besar pasien dengan iskemia berat, tetapi dapat dijadikan prosedur intraoperatif tambahan untuk meningkatkan mikrosirkulasi distal. Pasien dengan ALI irreversible dapat direkomendasikan untuk menjalani amputasi primer.[1,3]

Pada studi retrospektif berdasarkan data yang diambil dari 21 pusat kesehatan di 9 negara, Gonzalez-Urquijo, et al., mencoba meneliti karakteristik 81 pasien COVID-19 yang mengalami trombosis arteri simtomatik dan asimtomatik. Tata laksana nonbedah lebih sering dilakukan pada kasus yang berat bila dibandingkan dengan tata laksana bedah (88,9% vs 11,1%, p=0,004). Amputasi tergolong sama di antara semua kelompok COVID-19 dengan berbagai derajat keparahan.[10]

Suatu studi kohort observasional single-center yang dilakukan oleh Bellosta, et al., mempelajari insidensi, karakteristik, dan luaran klinis pasien COVID-19 yang mengalami ALI selama tahun 2020. Studi melibatkan 20 pasien ALI dengan hasil COVID-19 yang positif. Tata laksana operatif dilakukan pada 17 pasien (85%). Revaskularisasi berhasil pada 12 dari 17 pasien (70,6%).

Meskipun keberhasilan revaskularisasi tidak banyak berhubungan dengan penggunaan heparin intravena pascaoperasi (64,7% vs 83,3%; P = 0,622), tidak ada pasien yang telah diberikan heparin intravena memerlukan intervensi ulang.

Dari 20 pasien, 8 pasien (40%) meninggal di rumah sakit. Pasien yang meninggal secara signifikan berusia lanjut (81 ± 10 tahun vs 71 ± 5 tahun; P = .008). Penggunaan infus heparin sistemik pascaoperasi yang berkelanjutan secara signifikan terkait dengan peningkatan kesintasan pasien (0% vs 57,1%; P = 0,042).[3]

Pencegahan Acute Limb Ischemia Akibat COVID-19

The American Society of Hematology merekomendasikan penggunaan antikoagulan profilaksis pada pasien dewasa yang dirawat inap di rumah sakit akibat COVID-19.  Low-molecular-weight heparin (LMWH) adalah agen yang direkomendasikan untuk pasien COVID-19. Jika diberikan pada fase awal penyakit, LMWH dapat mengurangi inflamasi dan risiko trombosis. Penggunaan antikoagulan oral masih kontroversial karena dapat diintervensi oleh agen antivirus.[11-13]

Kesimpulan

Acute limb ischemia merupakan salah satu kegawatdaruratan yang dapat terjadi pada pasien COVID-19 dan berisiko memerlukan amputasi. Oleh karena itu, dokter perlu mengenali faktor risiko, cara pencegahan, dan tata laksananya. Contoh faktor risiko trombosis adalah usia tua, jenis kelamin pria, riwayat penyakit arteri koroner, riwayat penyakit arteri perifer, dan peningkatan D-dimer secara signifikan.

Saat ini belum ada tata laksana yang memuaskan untuk pasien COVID-19 dengan ALI. Namun, sejumlah organisasi kesehatan merekomendasikan agar pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit diberikan low-molecular-weight heparin untuk profilaksis trombosis.