Karakteristik Kesehatan Indonesia

Indonesia merupakan negara kepulauan dengan jumlah penduduk 262 juta jiwa dan memiliki 17.744 pulau. Penduduk Indonesia terdiri dari beragam etnis (lebih dari 300 etnis), bahasa (lebih dari 730 bahasa), dan budaya. Perkembangan ekonomi Indonesia yang diukur dari produk domestik bruto memiliki peningkatan 5.6% per tahun dalam satu dekade terakhir, namun kondisi sosial dan ekonomi Indonesia sangat bervariasi. Hal ini dipengaruhi oleh migrasi dan urbanisasi antar kota di Indonesia.

Masalah kesehatan yang ada di Indonesia antara lain:

• Angka kematian ibu (AKI) yang tinggi (359 kematian per 100.000 lahir hidup)

• Angka childhood stunting (31% pada balita)

• Tuberkulosis mencapai 1 juta kasus baru per tahun
• Prevalensi obesitas yang meningkat 11% dalam 9 tahun
• Peningkatan jumlah prevalensi penyakit tidak menular seperti diabetes mellitus (63% dalam 13 tahun)

Kesenjangan juga terjadi pada akses terhadap fasilitas kesehatan yang memadai, di mana tahun 2013 terdapat 121 juta penduduk tidak memiliki akses tersebut. Tahun 2015, rasio tenaga kesehatan Indonesia (dokter, dokter gigi, perawat dan bidan) dengan penduduk masih kurang dari 50% target. Hal ini diperberat dengan kesenjangan antara Indonesia bagian barat dan bagian timur, di mana pada bagian timur (Papua dan Papua Barat) memiliki cakupan kesehatan yang paling rendah baik dari tenaga kesehatan maupun fasilitas kesehatan.

Jaminan Kesehatan di Indonesia

Jaminan kesehatan di Indonesia sejak tahun 1957 sampai 2015 bersifat terfragmentasi. Setelah krisis finansial di Asia tahun 1997, pemerintah Indonesia membuat Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat yang ditujukan untuk rakyat miskin. Tahun 2004 setelah melalui amandemen tentang perundang-undangan layanan kesehatan dan keamanan sosial, ditetapkan bahwa layanan kesehatan dan keamanan sosial diberlakukan untuk semua masyarakat. Jaminan kesehatan dari pemerintah pada masa itu dibedakan berdasarkan pesertanya:

• Pegawai negeri sipil: Asuransi Kesehatan / Askes
• Personel militer: Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia / Asabri
• Pegawai swasta: Jaminan Sosial Tenaga Kerja / Jamsostek
• Rakyat miskin: Jaminan Kesehatan Masyarakat / Jamkesmas dan Jaminan Kesehatan Daerah / Jamkesda

Sejak tahun 2014, pemerintah menetapkan program universal health coverage yang dijalankan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang diperuntukkan kepada seluruh lapisan masyarakat. Program ini dikenal sebagai Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). BPJS dan strukturnya dibuat agar dapat diberlakukan di Indonesia dengan segala heterogenisitasnya dan bertahan dalam perubahan dari tahun ke tahun baik yang diantisipasi maupun tidak.

BPJS bertujuan untuk memberikan seluruh rakyat Indonesia jaminan kesehatan. Hingga tahun 2018, BPJS sudah dapat memberikan jaminan kesehatan kepada 75.88% penduduk Indonesia. Keanggotaan BPJS dari sifat pembayarannya terdiri dari:

1. Penerima bantuan iuran (PBI) yang mendominasi
2. Pekerja penerima upah (PPU)
3. Nonpekerja penerima upah.

Tujuan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Salah satu tujuan dari JKN adalah mengurangi kesenjangan akses layanan kesehatan. Survei Sosioekonomi Nasional tahun 2015 menunjukkan bahwa JKN terbukti telah menaikkan penggunaan layanan rawat inap. Studi lain juga menunjukkan bahwa JKN telah meningkatkan akses kesehatan pada rakyat golongan pendapatan rendah dan daerah terpencil serta penggunaan fasilitas Rumah Sakit untuk daerah miskin di timur Indonesia dan daerah lain. Salah satu contohnya adalah angka kematian akibat penyakit stroke (case fatality rate) di RSU Cipto Mangunkusumo ditemukan menurun sebanyak 5% - 15% setelah implementasi dari JKN yang dimungkinkan karena adanya akses menuju pelayanan kesehatan yang lebih cepat.

Masalah Biaya

Masalah yang dihadapi oleh JKN dari segi biaya adalah adanya ketidakseimbangan antara pengeluaran dan pendapatan (rasio antara rata-rata klaim medis dibandingkan dengan premi). Defisit ini terus bertambah, di mana pada tahun 2015 rasio tersebut sejumlah 115% dan diperkirakan naik hingga 124% dalam tahun 2019. Studi tahun 2014 juga menunjukkan bahwa anggota yang membayar premi memiliki klaim jauh lebih tinggi dibandingkan dengan penerima bantuan iuran. Hal ini dapat disebabkan karena peserta yang disubsidi tidak mengetahui cara untuk akses pelayanan medis atau tinggal jauh dari fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Untuk mengatasi masalah ini, pemerintah mencoba untuk meningkatkan premi dari anggota sektor informal, namun dampak yang dapat ditimbulkan adalah bila mereka menghentikan pembayaran preminya. Upaya peningkatan anggota pekerja penerima upah yang memiliki pendapatan lebih besar dan relatif sehat juga dilakukan. Upaya jangka panjang yang dapat dilakukan adalah pencegahan terhadap penyakit katastrofik dan peningkatan rujuk balik ke faskes pertama.

Masalah Missing Middle

Masalah lain timbul dari keanggotaan yang dikenal sebagai missing middle di mana penduduk yang mampu namun bekerja pada sektor informal banyak yang tidak menjadi anggota BPJS. Usaha yang dilakukan antara lain meningkatkan cakupan pembayaran untuk pekerja sektor informal dan meminta mereka (pekerja sektor informal yang tidak hidup miskin) untuk kontribusi terhadap pembiayaan ini.

Masalah di Penyedia Layanan Kesehatan

Terjadinya peningkatan cakupan JKN mengharuskan fasilitas kesehatan dari segala lapisan harus siap dengan fasilitasnya, terutama pada fasilitas kesehatan primer. Salah satu strategi yang dapat digunakan untuk mempersiapkan hal ini adalah dengan memanfaatkan data untuk dapat meningkatkan akses dan layanan fasilitas. Kondisi saat ini, masih banyak terdapat kurangnya fasilitas baik pada fasilitas kesehatan primer maupun Rumah Sakit. Selain itu, kurangnya data dan informasi kesehatan memberikan pelayanan yang tidak efektif dan tidak efisien.

Roadmap ke Depan

Fase berikutnya dari universal health coverage (UHC, direncanakan hingga 2019) adalah universal risk coverage (URC, direncanakan 2020 - 2025) untuk mengurangi faktor risiko primer untuk mencegah atau menunda penyakit-penyakit yang memakan biaya besar. Fase berikutnya yang diharapkan adalah universal cause coverage (UCC, direncanakan 2026 - 2030) yang berfokus pada promosi kesehatan pada tingkat pemangku kebijakan dan struktural.

Telaah Alomedika

Kelebihan dari studi ini adalah melakukan kajian terhadap sistem Jaminan Kesehatan Nasional Indonesia yang baru dijalankan tahun 2014 dari berbagai aspek. Tim penulis tidak hanya dari kedokteran, tetapi juga dari kesehatan masyarakat, gizi komunitas, ekonomi dan Kementerian Kesehatan (pemerintah). Dengan melibatkan pemerintah, hasil studi akan mampu memberikan dampak langsung terhadap kebijakan yang diambil mengenai BPJS ke depannya.

Studi ini memberikan informasi tentang sistem kesehatan Indonesia secara keseluruhan mulai dari zaman penjajahan Belanda, jaminan kesehatan terfragmentasi hingga era JKN saat ini. Manfaat dari adanya pembahasan tentang sejarah ini, terutama era jaminan kesehatan terfragmentasi adalah adanya evaluasi tentang sistem yang digunakan dan dampak yang terjadi di masyarakat.

Studi ini menyajikan data dari berbagai sumber yang menggambarkan kondisi aktual pelaksanaan JKN dalam 4 tahun ini. Hal ini dapat bermanfaat untuk pelaksanaan JKN di masa mendatang, diharapkan pemerintah dan pemangku kebijakan dapat menjadikan studi ini sebagai evaluasi untuk perencanaan dan pengambilan kebijakan kedepannya terkait dengan JKN.

Peran Dokter Umum untuk Membantu JKN

Penting untuk dokter umum memiliki pengetahuan tentang sistem secara keseluruhan agar dalam praktik sehari-harinya berkontribusi untuk menjalankan sistem ini sesuai dengan blueprint yang sudah disiapkan. Contoh aplikatifnya adalah dokter umum menguasai 144 diagnosis dan 11 kondisi medis yang ditetapkan IDI untuk dapat dilayani dan diselesaikan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Dengan demikian, rujukan yang tidak perlu dapat dikurangi sehingga menghemat pengeluaran BPJS yang kondisinya saat ini defisit.

Sebagai lini terdepan pelayanan kesehatan di Indonesia, dokter umum dapat berkontribusi banyak hal untuk membantu pemerintah menyukseskan JKN. Dengan disajikannya beban biaya klaim per diagnosis yang sebagian besar adalah penyakit tidak menular yang dapat dicegah (contoh: penyakit jantung iskemik, penyakit ginjal kronis dan penyakit serebrovaskular), diharapkan dokter umum dapat meningkatkan upaya preventif dan promotif terhadap penyakit-penyakit ini. Upaya ini mungkin tidak dapat berdampak secara langsung, namun bila upaya ini berhasil dapat memiliki efek jangka panjang. Lebih jauh lagi, pembiasaan diri terhadap upaya preventif dan promotif dapat memudahkan untuk memasuki era universal risk coverage (URC) tahun 2020 – 2025.

Dokter umum dapat berperan untuk memotivasi pasien-pasiennya untuk bergabung dengan BPJS, khususnya mereka yang bukan pekerja penerima upah. Hal ini diharapkan dapat menutupi salah satu kendala yang ada saat ini yaitu missing middle. Lebih jauh lagi, dokter umum dapat memotivasi pasien yang sebenarnya mampu secara finansial yang terdaftar sebagai penerima bantuan iuran (PBI) untuk mengubah statusnya menjadi mandiri (membayar premi) agar dapat membantu masalah ini.