Latar Belakang: Tes stres elektrokardiografi (EST) selama ini telah divalidasi untuk menetapkan diagnosis penyakit arteri koroner obstruktif. Namun, iskemia miokard bisa terjadi karena disfungsi mikrovaskular koroner (CMD) tanpa adanya penyakit arteri koroner obstruktif. 

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai spesifisitas EST dalam mendeteksi substrat iskemik terhadap standar referensi fungsi mikrovaskular koroner independen dan dependen endotelium pada pasien dengan angina dan arteri koroner non-obstruktif (ANOCA).

Metode: Pasien dengan ANOCA menjalani penilaian fisiologis koroner invasif menggunakan adenosin dan asetilkolin. CMD didefinisikan sebagai fungsi endotelium-independen atau endotelium-dependen yang terganggu. EST dilakukan menggunakan protokol treadmill Bruce standar, dengan iskemia didefinisikan sebagai munculnya depresi segmen ST ≥0.1 mV 80 ms dari titik J pada elektrokardiografi. Studi ini didukung untuk mendeteksi spesifisitas ≥91%. 

Hasil: Sebanyak 102 pasien diikutsertakan (65% wanita, usia rata-rata 60 ± 8 tahun). Tiga puluh dua pasien mengalami iskemia (kelompok iskemik) selama EST, sedangkan 70 pasien tidak (kelompok non-iskemik). Kedua kelompok tersebut secara fenotipik setara. 

Iskemia selama EST memiliki spesifisitas 100% untuk CMD. Acetylcholine flow reserve merupakan prediktor terkuat iskemia selama uji latihan dilakukan. Dengan menggunakan disfungsi mikrovaskular endotelium-independen dan endotelium-dependen sebagai standar referensi, tingkat positif palsu EST turun menjadi 0%. 

Kesimpulan: Pada pasien dengan ANOCA, iskemia pada EST sangat spesifik terhadap substrat iskemik yang mendasarinya. Temuan ini menantang kepercayaan tradisional bahwa EST memiliki tingkat positif palsu yang tinggi.

Ulasan Alomedika

Tes stress EKG (EST) kerap dianggap memiliki tingkat positif palsu yang tinggi dalam mendeteksi iskemia, sehingga semakin jarang digunakan. EST dianggap berfokus pada penyakit arteri koroner obstruktif dan kurang bermanfaat bagi pasien dengan angina dan penyakit arteri koroner non-obstruktif (ANOCA). Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi akurasi EST dalam mendeteksi iskemia jika dibandingkan standar referensi fungsi mikrovaskular koroner yang independen dan dependen pada endotelium, untuk digunakan pada pasien ANOCA.

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini melibatkan pasien yang mengalami keluhan angina dan memiliki fractional reserve ≥0,80, serta preserved left ventricular ejection fraction (> 50%). Kriteria eksklusi mencakup pasien dengan penyakit ginjal kronis (laju filtrasi glomerulus < 30 mL/menit), tidak dapat menjalani pemeriksaan dengan adenosin atau asetilkolin, memiliki gangguan katup yang signifikan, adanya blok bundle branch pada EKG, riwayat sindrom koroner akut, atau riwayat revaskularisasi.

Semua pengukuran fisiologis dilakukan pada arteri koroner desendens anterior kiri. Fungsi mikrovaskular yang independen pada endotel dinilai dengan menggunakan adenosin intravena, sedangkan fungsi mikrovaskular yang dependen pada endotel dinilai dengan infus asetilkolin intrakoroner.

Tindakan ESD dikerjakan sesuai dengan pedoman American College of Cardiology dan American Heart Association setelah dilakukan penilaian invasif. Pasien yang mengalami perubahan EKG iskemik dimasukkan dalam kelompok "iskemik", sedangkan pasien yang tidak mengalami perubahan EKG dimasukkan dalam kelompok "non-iskemik".

Spesifisitas hasil EST dinilai berdasarkan tiga hal berikut:

• Fungsi mikrovaskular yang independen pada endotel: coronary flow reserve (CFR) <2,5

• Fungsi mikrovaskular yang dependen pada endotel: acetylcholine flow reserve (AChFR) ≤ 1,5

• Disfungsi mikrovaskular yang independen pada endotel atau dependen pada endotel: yaitu disfungsi mikrovaskular koroner (CMD), CFR <2,5, atau AChFR ≤ 1,5.

Ulasan Hasil Penelitian

Pada penelitian ini, sebanyak 262 pasien dengan angina stabil menjalani skrining untuk mengikuti penelitian. Dari jumlah tersebut, 122 pasien yang didiagnosis dengan ANOCA menjalani evaluasi dengan adenosin dan asetilkolin dan dianggap cocok untuk dimasukkan dalam studi. Analisis akhir melibatkan 102 pasien.

EST dilakukan sekitar 29 hari setelah angiografi koroner dengan penilaian fisiologis. Dari jumlah tersebut, 32 pasien mengalami perubahan EKG iskemik (kelompok iskemik), sementara 70 pasien tidak mengalami perubahan tersebut (kelompok non-iskemik). Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok dalam hal jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh (IMT), faktor risiko kardiovaskular, kelas fungsional, rerata fractional flow reserve, waktu latihan, atau adanya angina yang diinduksi oleh latihan.

Semua pasien dalam kelompok iskemik memiliki CMD, sedangkan 66% pasien dalam kelompok non-iskemik juga memiliki CMD (P < 0,001). Selain itu, 63% pasien dalam kelompok iskemik memiliki CFR yang terganggu, dibandingkan dengan 43% pasien dalam kelompok non-iskemik (p = 0,066). Sebaliknya, 97% pasien dalam kelompok iskemik memiliki terganggu, dibandingkan dengan 56% pasien dalam kelompok non-iskemik (p < 0,001).

CMD dependen endotel dikaitkan dengan perubahan EKG iskemik selama latihan, sedangkan CMD independen endotel tidak demikian. Ketika AChFR ≤ 1,5 ditambahkan sebagai standar referensi untuk penyakit arteri koroner obstruktif untuk menentukan spesifisitas EST, tingkat positif palsu menurun dari 31% menjadi 0%.

Perubahan EKG iskemik selama EST menunjukkan spesifisitas yang baik dalam mendeteksi disfungsi mikrovaskular dependen endotel. Kombinasi perubahan EKG iskemik selama EST dan angina yang diinduksi oleh latihan menunjukkan sensitivitas dan nilai prediktif positif yang sangat baik untuk mendeteksi CMD, tetapi menunjukkan spesifisitas dan nilai prediktif negatif yang buruk.

Kelebihan Penelitian

Topik studi ini sangat relevan secara klinis. Dalam beberapa tahun terakhir, EST semakin kurang disukai karena dilaporkan memiliki hasil positif palsu tinggi ketika digunakan untuk mendeteksi penyakit arteri koroner obstruktif, sebagaimana divalidasi terhadap diameter stenosis visual pada angiografi koroner.

Dalam studi ini, peneliti menilai akurasi EST terhadap referensi substrat iskemik untuk CMD. Temuan utama penelitian ini adalah adanya iskemia saat EST memiliki spesifisitas 100% dalam mendeteksi CMD pada pasien ANOCA, serta AChFR atau CMD yang dependen endotel didapatkan sebagai prediktor iskemia terkuat selama latihan.

Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa angina yang dialami selama EST sebenarnya memiliki spesifisitas yang rendah terhadap substrat iskemik yang mendasarinya. Oleh karena itu, penggunaan angina sebagai hasil positif dalam penelitian sebelumnya mungkin berkontribusi terhadap adanya laporan akurasi diagnostik EST yang kurang baik.

Limitasi Penelitian

Keterbatasan utama penelitian ini adalah fakta bahwa penelitian hanya dilakukan di satu pusat medis, sehingga generalisasi hasil ke populasi umum mungkin terbatas. Hasil studi ini masih memerlukan validasi lebih lanjut dengan studi lebih besar dan multisenter. 

Ditambah lagi, semua pasien dalam penelitian ini memiliki nyeri dada sebagai gejala utama, sedangkan populasi pasien di dunia nyata dapat mengalami gejala lain yang beragam. Oleh sebab itu, penerapan hasil studi ini pada pasien yang keluhan utamanya bukan angina masih belum pasti.

Penelitian ini juga berkonsentrasi pada akurasi diagnostik EST dan tidak dibandingkan dengan metode non-invasif lain. Studi lebih lanjut diperlukan untuk membuat perbandingan tersebut untuk memberikan pemahaman yang lebih baik tentang kemampuan diagnostik EST.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Temuan dari penelitian ini memiliki implikasi yang potensial untuk diterapkan di Indonesia dalam manajemen pasien dengan angina dan ANOCA. Penemuan bahwa EST memiliki spesifisitas yang baik dalam mendeteksi iskemia dapat membantu memperbaiki alur evaluasi dan manajemen pasien dengan ANOCA di Indonesia.

Dengan memperhatikan temuan ini, praktisi kesehatan di Indonesia dapat mempertimbangkan penggunaan EST sebagai alat diagnostik yang lebih andal dalam mengidentifikasi pasien dengan ANOCA yang memiliki risiko tinggi untuk pengembangan penyakit jantung koroner yang lebih lanjut. 

EST sebelumnya dianggap memiliki banyak hasil positif palsu, karena hasil positif tidak selalu berkorelasi dengan temuan lesi arteri koroner. Studi ini telah menunjukkan bahwa sebagian besar dari hasil yang sebelumnya dianggap sebagai "positif palsu" sebenarnya adalah iskemia mikrovaskular. Dengan munculnya CT arteri koroner (CTCA) sebagai uji lini pertama untuk pasien nyeri dada dengan diagnosis sementara angina, EST dapat digunakan sebagai uji lini kedua untuk pasien dengan CT CA negatif untuk menentukan adanya angina.