Usia dan Peningkatan Risiko Tinea Unguium

Sebuah penelitian menemukan bahwa setidaknya 1 dari 3 penderita tinea unguium berusia setidaknya 65 tahun.[6] Peningkatan usia akan menyebabkan penurunan fungsi proteksi kuku dan perubahan pada sistem imun. Kondisi onikodistrofik dan penebalan kuku berkaitan erat dengan peningkatan risiko tinea unguium pada lansia.[7]

Komorbiditas dan Peningkatan Risiko Tinea Unguium

Diabetes mellitus merupakan komorbiditas yang paling sering ditemukan pada pasien lansia dengan tinea unguium. Dilaporkan bahwa tinea unguium sering disertai dengan tinea pedis. Geriatri yang menderita diabetes memiliki peningkatan risiko tinea unguium hingga 3 kali lipat lebih tinggi dibandingkan populasi geriatri tanpa diabetes. Pada pasien dengan diabetes, tinea unguium dapat bertindak sebagai jalur masuk infeksi sekunder yang meningkatkan risiko dan progresi terbentuknya ulkus pada ekstremitas bawah.[1,5] 

Selain diabetes, tinea unguium ditemukan sebagai kelainan kuku yang paling banyak ditemukan pada pasien gagal hati dengan prevalensi mencapai 18%. Tinea unguium juga merupakan kelainan kuku kedua yang paling banyak ditemui pada geriatri dengan penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis.[1] Pasien psoriasis juga dilaporkan mengalami peningkatan risiko tinea unguium, tetapi hal ini perlu dicermati lebih lanjut mengingat gambaran klinis psoriasis kuku dapat menyerupai tinea unguium.[8-11] 

Etiologi Tinea Unguium pada Geriatri

Sekitar 90% tinea unguium pada kuku kaki disebabkan oleh jamur dermatofita Trichophyton rubrum dan Trichophyton mentagrophytes. Patogen penyebab lain pada kasus tinea unguium geriatri meliputi kapang non-dermatofita, seperti Aspergillus spp, serta kombinasi dermatofita dan kapang non-dermatofita.[12] Mekanisme invasi kuku sehat oleh kapang non-dermatofita belum diketahui sepenuhnya. Meski demikian, tinea unguium non-dermatofita umumnya memiliki gambaran klinis yang serupa dengan tinea unguium dermatofita.[13]

Tinea unguium non-dermatofita dilaporkan lebih banyak menyebabkan infeksi pada lansia dengan komorbiditas diabetes. Beberapa faktor lain adalah kondisi imunodefisiensi, trauma kuku, dan higienitas yang buruk.[14] 

Diagnosis Tinea Unguium pada Geriatri

Penegakan diagnosis tinea unguium pada geriatri tetap membutuhkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan mikologi. Pemeriksaan mikologi dibutuhkan untuk mengeksklusi diagnosis banding, seperti psoriasis dan liken planus.[1] 

Manifestasi klinis utama tinea unguium pada geritatri adalah diskolorasi, onikolisis, hiperkeratosis subungual, dan penebalan lempeng kuku. Diskolorasi yang ditemukan dapat berwarna kehijauan, kekuningan, kehitaman, atau keputihan. Nail bed dapat terinfeksi dan terlihat sebagai plak putih kekuningan atau kulit berskuama pada area sekitar kuku. Apabila tinea unguium tidak ditangani, kerusakan kuku dapat memberat dan melibatkan kulit sekitar kuku.[16]

Dermatofita dapat bermanifestasi sebagai bercak kemerahan yang gatal, sirkuler-polisiklik, dan berskuama. Pada beberapa kasus, dermatofitoma, yaitu kumpulan filamen atau spora jamur berjumlah besar dan membentuk bola, dapat ditemukan.[15] Tipe manifestasi klinis yang paling umum muncul pada lansia adalah tinea unguium subungual distal dan lateral.[16] 

Pemeriksaan Baku Emas

Diagnosis yang akurat dibutuhkan sebelum inisiasi terapi, mengingat pengobatan cukup lama dan tidak instan. Tujuan diagnosis tinea unguium adalah untuk mengonfirmasi keterlibatan serta penetrasi lempeng kuku oleh jamur, mengidentifikasi jamur penyebab, dan menentukan viabilitas jamur patogen.[16,17]

Baku emas penegakan diagnosis tinea unguium adalah pemeriksaan mikroskopik yang mengevaluasi dan mengonfirmasi keberadaan jamur penyebab. Keberadaan jamur dapat dikonfirmasi secara mikroskopik melalui pemeriksaan sediaan kalium hidroksida 20-30% atau korazol hitam E pada sampel kuku pasien tinea unguium.[16,17] 

Kualitas Hidup Geriatri yang Mengalami Tinea Unguium

Tinea unguium menyebabkan beban yang signifikan terhadap kualitas hidup kaum geriatri. Meskipun tidak mengancam nyawa, tinea unguium dapat menyebabkan penurunan rasa percaya diri, ketidaknyamanan bermakna, dan penarikan diri dari aktivitas sosial. Beberapa pasien juga memiliki kekhawatiran berlebih perihal kemungkinan menularkan penyakitnya kepada orang lain.

Geriatri penderita tinea unguium dilaporkan mengalami penurunan kualitas kesehatan mental dan interaksi sosial dibandingkan populasi umum. Beberapa penderita memiliki persepsi bahwa dirinya memiliki status kesehatan yang secara umum yang lebih buruk serta cenderung merasa tidak nyaman terhadap dirinya dan penampilannya.[18] 

Pemilihan Terapi Tinea unguium pada Geriatri

Sebagai populasi rentan, penatalaksanaan tinea unguium pada geriatri membutuhkan beberapa pertimbangan khusus. Lansia umumnya memiliki berbagai komorbiditas, sehingga pendekatan penatalaksanaan tinea unguium pada geriatri harus mempertimbangkan komorbiditas sistemik yang diderita serta polifarmasi yang dikonsumsi. Selain itu, dokter juga perlu mempertimbangkan penurunan fungsi fisiologis karena peningkatan usia, seperti menurunnya fungsi sistem imun dan pertumbuhan kuku yang lebih lambat, yang menyebabkan geriatri lebih rentan mengalami rekurensi tinea unguium.[1,5]

Prinsip Penatalaksanaan Tinea Unguium pada Geriatri

Prinsip penatalaksanaan tinea unguium pada geriatri yang paling ideal adalah dengan menggunakan agen antijamur dengan potensi interaksi obat yang rendah dan durasi pemakaian yang sesingkat mungkin. Hendaknya pasien geriatri menjalani pemantauan kadar obat sistemik secara berkala untuk menghindari kemungkinan toksisitas obat. Keluarga atau perawat pasien memiliki risiko tertular, sehingga perlu menjaga kebersihan diri dan mengenakan alat perlindungan jika dirasa perlu.[1,5]

Kuku yang terinfeksi dapat bertindak sebagai reservoar jamur yang berpotensi menyebabkan infeksi sistemik, terutama pada geriatri dengan kondisi imunokompromais. Selain itu, infeksi yang tidak tertangani dapat menyebabkan distrofi berat pada kuku.[1] 

Pilihan Terapi untuk Penatalaksanaan Tinea Unguium pada Geriatri

Agen antijamur yang dapat digunakan untuk pengobatan tinea unguium mencakup:

• Agen sistemik, seperti terbinafine dan itraconazole, digunakan pada kasus berat yaitu apabila keterlibatan kuku melebihi 75%

• Agen topikal seperti efinaconazole 10%, ciclopirox 8%, dan amorolfine 5%, merupakan pilihan pada kasus ringan-sedang (keterlibatan kuku kurang dari 75%).[19-21] 

Data klinis mengenai terapi nonfarmakologis untuk penatalaksanaan tinea unguium pada geriatri masih sangat terbatas. Terapi berupa debridement kuku secara mekanis atau kimiawi dapat dipertimbangkan, tetapi bukti ilmiah yang mendukung masih belum adekuat. Kombinasi terapi sistemik oral dengan debridement atau agen topikal dapat dipertimbangkan pada kasus dengan dermatofitoma, kondisi adanya onikolisis lateral, atau ketebalan kuku melebihi tiga milimeter.

Terbinafine oral dapat digunakan dengan dosis 250 mg sekali sehari; selama 6 minggu pada tinea unguium kuku tangan atau 12-16 minggu untuk tinea unguium kuku kaki. Terapi alternatif yang diberikan adalah dengan itraconazole dosis denyut, yaitu 200 mg dua kali sehari selama satu minggu diikuti istirahat tiga minggu. Itraconazole diberikan sebanyak satu siklus untuk kuku tangan atau 3-4 siklus dalam 3-4 bulan untuk kuku kaki.[1,22]

Perhatian Khusus Penatalaksanaan Tinea Unguium pada Geriatri

Beberapa perhatian khusus diperlukan dalam penatalaksanaan tinea unguium pada geriatri. Hal ini karena populasi geriatri merupakan populasi rentan dengan tingkat komorbiditas dan polifarmasi yang tinggi.

Peringatan General:

Efikasi solusio efinaconazole 10% jangka panjang pada geriatri ditemukan setara dengan pemberian pada populasi berusia lebih muda tanpa menyebabkan peningkatan risiko efek samping.[20] Itraconazole dapat dipertimbangkan untuk pengobatan tinea unguium yang disebabkan kapang non-dermatofita.[23] Selain itu, karena tinea pedis umum ditemukan pada penderita tinea unguium, maka antijamur topikal harus turut diberikan pada daerah kulit yang mengalami tinea pedis.[1,24]

Penggunaan Antijamur Sistemik dan Risiko Hepatotoksisitas:

Meskipun terbinafine dan itraconazole jarang menyebabkan hepatotoksitas, kedua obat tersebut tidak direkomendasikan untuk diberikan bagi geriatri penderita tinea unguium dengan komorbiditas penyakit hati kronik maupun penyakit hati aktif. Pemeriksaan kadar enzim hati rutin umumnya tidak perlu dilakukan pada geriatri yang tidak memiliki riwayat gangguan fungsi hati. Namun, apabila pasien geriatri penderita tinea unguium mengonsumsi terbinafine atau itraconazole sistemik jangka panjang, sebaiknya dilakukan  pemantauan parameter laboratorium berkala.[1]

Potensi Interaksi Obat:

Itraconazole merupakan penghambat sistem isoenzim CYP3A4 poten, sehingga dapat berinteraksi dengan beberapa obat yang sering diresepkan pada populasi geriatri. Obat-obat ini mencakup obat antiaritmia seperti verapamil, barbiturat seperti phenobarbital, calcium channel blocker seperti nifedipine, serta obat diabetes seperti gemfibrozil. Selain itu, pasien yang sedang mengonsumsi midazolam dan triazolam dikontraindikasikan untuk mengonsumsi itraconazole karena adanya peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular yang signifikan.[1]

Kesimpulan

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa populasi geriatri lebih rentan mengalami tinea unguium dibandingkan populasi umum. Populasi ini lebih rentan mengalami tinea unguium akibat perubahan anatomi dan fisiologi kuku karena proses penuaan, serta adanya berbagai komorbiditas yang dialami lansia. Pada geriatri, apabila tinea unguium tidak ditangani dengan baik, maka kerusakan kuku dapat memberat dan melibatkan kulit di sekitar kuku ataupun menjadi sumber infeksi sistemik.

Pada pasien geriatri dengan tinea unguium derajat ringan-sedang, terapi topikal seperti efinaconazole dapat dipilih. Pada kasus berat, dimana sudah terjadi keterlibatan lebih dari 75% kuku, maka terapi sistemik seperti terbinafine dan itraconazole, diperlukan.

Dalam melakukan penatalaksanaan tinea unguium pasien geriatri, dokter perlu mengusahakan memilih obat dengan potensi interaksi seminimal mungkin dan durasi terapi sesingkat mungkin. Dokter juga perlu mempertimbangkan komorbiditas yang dimiliki pasien beserta kemungkinan interaksi obat akibat polifarmasi yang sering dijalani pasien geriatri. Adanya gangguan fungsi hepar dan ginjal juga perlu diwaspadai, serta dievaluasi apakah menjadi kontraindikasi terapi.