Pada kondisi frostbite, terjadi kerusakan sel secara langsung yang diikuti dengan pembekuan intraseluler yang dapat menyebabkan kematian sel, serta pembekuan ekstraselular yang menyebabkan kerusakan membran sel. Paparan dingin yang menyebabkan gangguan pada homeostasis sel menyebabkan terjadinya dehidrasi intraseluler, ketidakseimbangan elektrolit, dan nekrosis sel.[3,4,8]

Nekrosis pada sel mengaktivasi jalur koagulasi (coagulation pathway) yang menstimulasi terjadinya siklus vasokonstriksi dan vasodilatasi yang dapat menyebabkan trombosis. Trombosis mikrovaskular, emboli, cedera reperfusi, akumulasi mediator inflamasi yang diikuti dengan agregasi trombosit dapat menyebabkan kondisi iskemia dan infark jaringan.[3,4,6-9]

Tissue plasminogen activator (tPA) atau yang dikenal dengan aktivator plasminogen jaringan merupakan agen trombolitik yang paling sering digunakan dalam penatalaksanaan frostbite. Agen trombolitik seperti tPA bekerja dengan mengubah plasminogen menjadi plasmin yang akan melisiskan fibrin, sehingga trombus yang terbentuk akibat kondisi frostbite dapat hancur. Trombus yang hancur dapat mereduksi siklus iskemia pada jaringan.[1,3,4,9-11]

Rekomendasi Terapi Trombolisis pada Penatalaksanaan Frostbite

Terapi trombolisis pada penatalaksanaan frostbite direkomendasikan untuk semua pasien dengan severe frostbite yang mengalami sianosis menetap terutama pada ekstremitas dan terdapat tanda hilangnya perfusi arteri di jaringan sekitar segera setelah rewarming.[1-4]

Severe frostbite didefinisikan sebagai adanya tanda klinis iskemia pada satu jari (single digit) pada bagian proksimal, hingga tingkat proksimal, sendi interphalangeal proksimal (PIPJ), atau sendi interphalangeal (IPJ) dari ibu jari ekstremitas baik superior maupun inferior. Keterlibatan beberapa jari dengan adanya klinis iskemia pada tingkat distal juga dapat dikategorikan sebagai severe frostbite.[3,6,10]

Panduan Umum

Klinisi perlu melakukan pengkajian terhadap kondisi pasien sebelum memulai terapi trombolisis pada kasus frostbite. Berikut beberapa panduan praktik klinis yang diperlukan pada terapi trombolisis sebagai penatalaksanaan frostbite:

• Pasien dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan terapi trombolisis apabila terdapat bukti klinis adanya risiko kehilangan jaringan lunak, dan terapi dapat dimulai apabila onset < 48 jam dari paparan awal dingin (initial cold exposure)
• Pasien yang mengalami kehilangan aliran darah pada regio distal yang dikonfirmasi dengan hilangnya sinyal Doppler (loss of Doppler signals) dan tidak terdapat kontraindikasi terhadap terapi trombolisis, direkomendasikan untuk segera memulai terapi dengan agen trombolitik
• Dalam penatalaksanaan frostbite, klinisi harus mempertimbangkan minimalisasi waktu iskemia. Pilihan untuk meminimalisasi waktu iskemia adalah dengan memberikan inisiasi terapi trombolisis sebelum dilakukan pencitraan
• Terapi trombolisis dapat diberikan sesuai dengan protokol trombolisis rumah sakit setempat. Tidak terdapat manfaat yang jelas pada pemberian agen trombolitik melalui rute intravena dibandingkan rute intraarteri. Preferensi harus diberikan pada protokol yang memungkinkan waktu tersingkat dari diagnosis hingga terapi trombolisis
• Klinisi harus mengukur cakupan tingkat cedera dari bagian proksimal hingga distal, dan juga mempertimbangkan perkiraan total waktu paparan dingin pada pasien, waktu rewarming, dan waktu door-to-door[1,3,6,12]

Angiografi:

Angiografi diagnostik pada kasus severe frostbite dilakukan melalui port arteri femoralis untuk melihat adanya defek perfusi. Apabila terdapat defek perfusi yang terlihat jelas pada beberapa digit ekstremitas, terutama bagian distal, maka fibrinolisis akan diindikasikan. Sebelum dilakukan fibrinolisis dengan tPA, vasodilator papaverin (50mg/50ml) dapat diberikan secara perlahan dengan dosis 3 ml untuk mengurangi kemungkinan vasospasme.[3,4,13-15]

Kontraindikasi Terapi Trombolisis:

Sebelum dilakukan terapi trombolisis, klinisi harus mengkaji ada tidaknya kontraindikasi absolut maupun relatif terhadap terapi trombolisis pada pasien. Kontraindikasi absolut akan meningkatkan risiko efek samping berat, seperti perdarahan intrakranial, yang bisa mengancam keselamatan jiwa pasien. Pada pasien yang memiliki kontraindikasi relatif, terapi trombolisis mungkin dapat dilakukan jika memiliki manfaat yang lebih besar dibandingkan dengan risiko yang dapat timbul.[1,3,5,6,12]

Tabel 1. Kontraindikasi Terapi Trombolisis pada Frostbite

Kontraindikasi Absolut	Kontraindikasi Relatif
Onset > 48 jam dari cedera paparan dingin	Adanya riwayat transient ischaemic attack (TIA) dalam 6 bulan terakhir
Bleeding diathesis	Hipertensi yang tidak terkontrol (tekanan darah > 180/110 mmHg)
Riwayat trauma mayor, cedera kepala, operasi dalam 3 minggu terakhir	Sedang menggunakan terapi antikoagulan (seperti warfarin)
Riwayat stroke hemoragik	Ulkus peptikum
Infark cerebri atau perdarahan subarachnoid dalam 6 bulan terakhir	Chronic liver disease
Tumor intrakranial, aneurisma serebral	Hamil
Perdarahan pada gastrointestinal dalam 1 bulan terakhir	Hipotermia berat
Suspek diseksi aorta	Freeze-thaw-refreeze injury

Sumber: dr. Eva Naomi, 2022. [3,5,12]

Potensi Komplikasi Terapi Trombolisis:

Potensi komplikasi akibat pemberian agen trombolitik secara intravena adalah perdarahan, hematuria, infeksi, dan selulitis. Sementara itu, komplikasi yang dapat timbul dari pemberian agen trombolitik melalui intraarteri adalah pseudoaneurisma, hematoma pada arteri brachialis, dan gagal ginjal. Apabila komplikasi tersebut timbul dan terdapat penurunan pada keadaan umum dan kondisi klinis pasien saat terapi trombolisis berlangsung, maka terapi harus segera dihentikan.[1,6]

Terapi Trombolisis Berdasarkan Protokol Helsinki dalam Penatalaksanaan Frostbite

Berdasarkan protokol Helsinki untuk penatalaksanaan frostbite dengan terapi trombolisis, semua pasien yang memiliki klinis frostbite harus mendapatkan penatalaksanaan awal dan pemeriksaan ultrasonografi (USG) Doppler. Penatalaksanaan awal ini mencakup rewarming, profilaksis tetanus, dan pemberian aspirin. Pemeriksaan angiografi dilakukan apabila terdapat tanda severe frostbite dan tidak ada kontraindikasi untuk trombolisis.[3,11]

Tissue Plasminogen Activator (tPA)

Tissue plasminogen activator (tPA) diberikan dengan dosis inisial 5 mg secara bolus per ekstremitas yang terkena (affected limb). Kemudin, diberikan secara intraarteri dengan dosis 0,5-1 mg/jam melalui arteri brachialis atau melalui arteri femoralis. Durasi pemberian maksimal adalah 12 jam.

Berikan pula unfractionated heparin melalui intravena dengan dosis 500 unit/jam. Pemberian unfractionated heparin bertujuan untuk mencegah pembentukan bekuan baru dan penyebaran trombus yang ada.[3,4,9,11]

Setelah 12 jam atau bisa juga lebih cepat (disesuaikan dengan klinis pasien), evaluasi ulang dengan angiografi dilakukan. Setelah fibrinolisis selesai dilakukan, pasien dapat diberikan low molecular weight heparin, seperti enoxaparin subkutan dengan dosis 40 mg dan frekuensi pemberian obat dua kali sehari.[3,6,9,12]

Kondisi Khusus

Pada kondisi khusus, seperti respon yang buruk terhadap terapi tPA maupun respon yang buruk terhadap fibrinolisis, dapat diberikan vasodilator seperti iloprost secara intravena dengan dosis 0,5–2,0 ng/kg/menit. Pemberian iloprost intravena juga dapat dipertimbangkan apabila terdapat kontraindikasi terhadap fibrinolisis atau dugaan vasospasme tanpa trombosis pada angiografi. Selama pemberian iloprost, klinisi harus melakukan pemantauan fungsi kardiovaskular pada pasien.[3,9,12]

Efikasi Trombolisis dalam Mengurangi Risiko Amputasi pada Frostbite

Terapi trombolisis dapat mengurangi kejadian amputasi pada frostbite melalui destruksi trombus mikrovaskular dan mengembalikan perfusi darah ke jaringan sebelum terjadi nekrosis ireversibel pada jaringan tersebut. Berbagai studi telah dilakukan untuk mengevaluasi efikasi terapi trombolisis dalam menurunkan risiko amputasi pada kasus frostbite.[3,6,12]

Dalam suatu tinjauan sistematik yang mengevaluasi data dari 17 studi, disimpulkan bahwa terapi trombolisis efektif dalam manajemen frostbite. Studi ini mengevaluasi data dari 1 uji klinis, 10 studi retrospektif, 2 serial kasus, dan 4 laporan kasus dengan total subjek 1844 ekstremitas dan jari dari 325 pasien. Cara trombolisis yang paling umum adalah tPA intraarteri. Durasi terapi yang paling umum adalah 48 jam. Tingkat penyelamatan anggota tubuh berkisar dari 0% hingga 100%, dengan rata-rata tertimbang 78,7%.[6]

Studi lain berupa meta analisis, melibatkan 209 pasien kasus severe frostbite yang berisiko mengalami amputasi. Studi ini melaporkan tingkat keselamatan (salvage rate) dari amputasi pada terapi trombolisis intraarteri dengan tPA sebesar 76%, sementara salvage rate pada terapi trombolisis intravena sebesar 62%.[13]

Kesimpulan

Berbagai studi menunjukkan bahwa terapi trombolisis efektif dalam mengurangi risiko amputasi pada pasien severe frostbite. Potensi komplikasi yang dapat terjadi pada terapi trombolisis adalah perdarahan, hematoma pada arteri, infeksi, pseudoaneurisma, dan gagal ginjal yang diinduksi oleh kontras pada angiografi.

Agen trombolitik yang digunakan dalam terapi trombolisis adalah tissue plasminogen activator (tPA). tPA diberikan bersama dengan heparin untuk mencegah pembentukan bekuan baru dan penyebaran trombus yang ada. Setelah pemberian tPA 12 jam (atau lebih cepat sesuai kondisi klinis masing-masing pasien), lakukan evaluasi ulang dengan angiografi.