Riwayat ASCVD klinis yang dimaksud meliputi:

• Sindrom koroner akut (acute coronary syndrome / ACS)

• Infark miokard, angina stabil, angina tidak stabil

• Revaskularisasi koroner (percutaneous coronary intervention / PCI atau coronary artery bypass graft / CABG)
• Stroke

• Transient ischemic attack / TIA

• Penyakit arteri perifer (peripheral artery disease / PAD): aneurisma aorta atau semua PAD aterosklerotik lainnya[1]

Penatalaksanaan Dislipidemia Kelompok Pasien Pencegahan Primer

Berdasarkan pedoman ACC/AHA 2018, penghitungan risiko 10 tahun harus dilakukan untuk semua pasien dalam rentang usia 40-75 tahun tanpa riwayat klinis ASCVD sebelumnya.[1]

Penghitungan risiko 10 tahun dilakukan dengan melibatkan variabel usia, jenis kelamin, etnis, kadar kolesterol total, HDL, tekanan darah sistolik, mendapat obat hipertensi atau tidak, perokok, serta adanya komorbid diabetes mellitus.[1]

Penatalaksanaan dislipidemia untuk pencegahan primer tergantung dari hasil penghitungan risiko 10 tahun pasien, yang dapat dirangkum sebagai berikut:

• Risiko rendah <5%: perubahan gaya hidup
• Risiko borderline 5% - 7.5%: perubahan gaya hidup, kecuali pasien memiliki pasien memiliki faktor-faktor peningkat risiko (risk-enhancing factors) maka dapat ditambahkan terapi statin selektif intensitas menengah (tabel 1)
• Risiko intermediate 5% - 20%: evaluasi adanya faktor-faktor peningkat risiko atau skor kalsium arteri koroner bila tidak yakin, dilakukan terapi statin intensitas menengah (tabel 1)
• Risiko tinggi ≥20%: terapi statin intensitas tinggi (tabel 1) [1]

Dalam pencegahan primer, terapi statin intensitas rendah dapat digunakan untuk tujuan penurunan kadar LDL-C <30% dan atau bila terapi statin intensitas menengah tidak dapat ditoleransi pasien.

Faktor-faktor peningkat risiko (risk-enhancing factors) yang dimaksud, meliputi:

• Riwayat keluarga ASCVD
• Peningkatan LDL-C persisten ≥160 mg/dL
• Penyakit ginjal kronis
• Sindroma metabolik
• Penyakit pada wanita: preeklampsia, menopause prematur
• Penyakit inflamatori: psoriasis, rheumatoid arthritis

• HIV
• Populasi Asia Selatan
• Profil lipid: peningkatan trigliserida persisten (≥175 mg/dL)
• Profil darah lainnya bila diukur: hs-CRP ≥2,0 mg/L, Lp(a) levels ≥50 mg/dL atau ≥125 nmol/l, apoB ≥130 mg/dL, ankle brachial index (ABI) <0,9 [1]

Tabel 1. Berbagai Intensitas Terapi Statin dan Dosisnya

Statin yang Digunakan	Tujuan Penurunan Kadar LDL-C
	Intensitas Tinggi (> 50%)	Intensitas Menengah (30-49 %)	Intensitas Rendah (<30%)
Statin utama	Atorvastatin 40-80 mg Rosuvastatin 20-40 mg	Atorvastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg	Simvastatin 10 mg
Statin lainnya	-	Pravastatin 40-80 mg Lovastatin 40-80 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 2x40mg Pitavastatin 1-4mg	Pravastatin 10-20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20-40 mg

Sumber: dr. Alexandra Francesca Chandra, Alomedika. 2019 [1]

Penatalaksanaan Dislipidemia Kelompok Pasien Pencegahan Sekunder

Berdasarkan pedoman ACC/AHA 2018, penatalaksanaan dislipidemia untuk pencegahan sekunder dibagi menjadi 2 kelompok besar: untuk pasien atherosclerotic cardiovascular disease/ASCVD stabil (tidak berisiko tinggi), dan pasien ASCVD risiko sangat tinggi.[1,3]

• ASCVD stabil : terapi statin maksimal yang dapat ditoleransi pasien, baik intensitas menengah maupun tinggi (Tabel 1)
• ASCVD risiko sangat tinggi : terapi statin maksimal yang dapat ditoleransi ditambah terapi lainnya dengan mengacu nilai batas LDL-C, seperti ezetimibe (bila LDL-C masih ≥70 mg/dL) atau proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitor (bila LDL-C masih ≥70 mg/dL dengan terapi statin+ezetimibe)[1,3]

Pada pencegahan sekunder, terapi statin intensitas rendah masih mungkin digunakan bila terapi intensitas rendah tersebut merupakan batas maksimal yang dapat pasien toleransi, dan kadar LDL-C terjaga <70 mg/dL.

Pasien ASCVD risiko sangat tinggi yang dimaksud, yaitu:

• Memiliki riwayat beberapa kejadian ASCVD mayor (infark miokard, kejadian sindroma koroner akut, stroke, penyakit arteri perifer simptomatik); atau
• 1 kejadian ASCVD mayor + beberapa kondisi risiko tinggi (usia ≥65, familial hypercholesterolemia / FH, gagal jantung, riwayat CABG/PCI, diabetes mellitus, hipertensi, penyakit ginjal kronik, merokok, LDL-C persisten ≥100 mg/dL)[1]

Persamaan dan Perbedaan dengan Pedoman ACC/AHA sebelumnya

Persamaan pedoman penatalaksanaan dislipidemia dari ACC/AHA 2018 dengan pedoman sebelumnya, meliputi:

• Perubahan gaya hidup tetap menjadi landasan penurunan risiko kardiovaskular
• Pengukuran profil lipid berkala tetap dilakukan untuk evaluasi kepatuhan dan efektivitas terapi
• Pencegahan primer pada pasien kelompok risiko tinggi tetap sama. Kelompok risiko tinggi yang dimaksud tetap sama, yaitu pasien dengan riwayat penyakit jantung, kadar LDL-C tinggi, diabetes, dan memiliki peningkatan risiko 10 tahun
• LDL-C tetap menjadi parameter tujuan tata laksana, namun tetap tidak menggunakan target terapi tertentu, hanya batas angka saja, di mana peningkatan terapi diperlukan bila melebihi batas angka tersebut[3]

Pembaharuan pedoman penatalaksanaan dislipidemia dari ACC/AHA 2018 dibanding pedoman sebelumnya, meliputi:

• Adanya klasifikasi risiko sangat tinggi pada kelompok pasien pencegahan sekunder
• Penilaian risiko pasien dapat menggunakan kadar lipid tanpa puasa maupun puasa[3]

Perbandingan dengan Pedoman Dislipidemia dari Negara Lainnya

Berikut adalah perbandingan penatalaksanaan dislipidemia ACC/AHA 2018 dengan European Society of Cardiology 2021, Canadian Cardiovascular Society (CCS) 2016, dan Taiwan Lipid Guidelines (TLG) 2018.[4-6]

Pedoman Dislipidemia Amerika: ACC/AHA 2018

Pencegahan primer didasarkan pada risiko atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) 10 tahun, yaitu:

• <5%: gaya hidup
• 5-7.5%: gaya hidup dan/atau statin intensitas menengah
• 5-20%: statin intensitas menengah
• ≥20%: statin intensitas tinggi[1]

Sementara pencegahan sekunder dibedakan berdasarkan ASCVD, yaitu:

• ASCVD stabil dapat menggunakan statin maksimal yang ditoleransi
• ASCVD risiko sangat tinggi dapat menggunakan statin maksimal yang ditoleransi, tetapi bila LDL-C ≥70 tambahkan ezetimibe. Bila LDL-C masih ≥70, tambahkan PCSK9 inhibitor[1]

Pedoman Dislipidemia Eropa: ESC 2021

Pencegahan primer untuk mengendalikan kadar LDL-C, dimulai dengan perubahan pola makan dan gaya hidup. Kemudian, dapat digunakan obat-obatan untuk mengatasi dislipidemia. Golongan obat yang bisa dipakai adalah statin, seperti atorvastatin, fibrat, seperti gemfibrozil, selective cholesterol absorption inhibitors, seperti ezetimibe, dan yang terbaru, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9), seperti alirocumab dan evolocumab.[4]

High-intensity statin dengan dosis maksimal yang dapat ditoleransi pasien dapat dipilih untuk mencapai target LDL-C. Pemantauan nilai LDL-C dilakukan 4–6 minggu setelah memulai atau mengubah terapi.[4]

Target LDL-C yang harus dicapai pada pasien yang berusia di atas 70 tahun adalah <100 mg/dL. Sedangkan target LDL-C yang harus dicapai pada pasien yang tampak sehat dan berusia di bawah 70 tahun berbeda tergantung risiko atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) 10 tahun, yaitu:

• Risiko sangat tinggi: LDL-C <55 mg/dL
• Risiko tinggi: LDL-C <70 mg/dL
• Risiko rendah-sedang: <100 mg/dL[4]

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap pasien yang tidak mencapai target LDL-C meskipun telah menggunakan statin dan ezetimibe dosis maksimal yang dapat ditoleransi. Pada kondisi ini, dianjurkan pemberian terapi kombinasi menggunakan PCSK9 inhibitor.[4]

Pedoman Dislipidemia Kanada: CCS 2016 dan CCS 2021

Pencegahan primer dilakukan dengan gaya hidup dan statin untuk menurunkan kadar LDL-C hingga ≥50% atau LDL-C <77 mg/dL. Sementara pencegahan sekunder dilakukan dengan statin untuk mencapai target serupa seperti pencegahan primer, namun bila kadar LDL-C ≥193 mg/dL, targetkan penurunan LDL-C  ≥50%.[5]

Pada pedoman CCS 2021 tidak disebutkan target LDL-C yang perlu dicapai. Pemberian statin direkomendasikan untuk semua pasien dengan riwayat ASCVD, diabetes mellitus, gagal ginjal, dan pasien dengan familial hypercholesterolemia yang memiliki nilai LDL-C ≥5,0 mmol/L. Selain itu, inisiasi terapi statin dapat dilakukan berdasarkan nilai Framingham Risk Score (FRS), yaitu:

• Semua pasien risiko tinggi, yaitu yang memiliki FRS 20% atau lebih
• Pasien risiko sedang, atau FRS 10–19,0%, jika nilai LDL-C ≥3,5 mmol/L[6]

Untuk pasien risiko rendah, atau FRS kurang dari 10%, rekomendasi utama adalah perubahan gaya hidup tanpa pemberian medikamentosa. Namun, terapi statin dapat diberikan pada nilai FRS 5–9,9% yang memiliki nilai LDL-C ≥3,5 mmol/L.[6]

Pedoman Dislipidemia Taiwan: TLG 2017

Pedoman dislipidemia dari Taiwan hanya menekankan pencegahan sekunder pasien risiko tinggi dengan target LDL-C (mg/dL) yang berbeda tergantung klinis pasien:

• Sindrom koroner akut (ACS): <70
• ACS + diabetes mellitus (DM): <55
• Stroke / transient ischemic attack (TIA): <100
• DM: <100
• DM+ASCVD: <70 atau penurunan LDL-C ≥30-40%
• CKD st. III-V kecuali pada dialisis kronik: mulai terapi bila LDL-C>100

• Familial hypercholesterolemia (FH): dewasa <100, anak <135

• FH + ASCVD: <70 [7]

Pedoman ACC/AHA 2019 Terkait Pencegahan Primer Penyakit Kardiovaskular

Berdasarkan pedoman yang ACC/AHA terkait pencegahan primer penyakit kardiovaskular, rekomendasi terapi statin untuk pasien berusia 40-75 sama seperti rekomendasi 2018. Namun, dijelaskan juga secara lebih spesifik terapi statin untuk kelompok usia dengan kondisi medis diabetes, yaitu:

• Usia 20-75 tahun dan LDL-C ≥190 mg/dL: statin intensitas tinggi tanpa perlu evaluasi risiko 10 tahun lebih dulu
• Usia 40-75 tahun dengan DM: statin intensitas menengah, namun gunakan statin intensitas tinggi bila ada risk enhancer sebagai berikut:
• DM tipe 2 selama ≥10 tahun
• DM tipe 1 selama ≥20 tahun
• Albumin ≥30 mcg/mg kreatinin
• eGFR <60 ml/min/1.73m2
• Retinopati
• Neuropati

• Ankle brachial index (ABI) <0.9

Pada pasien dengan beberapa faktor risiko ACVD (sama seperti pedoman 2018): statin intensitas tinggi dengan target penurunan LDL-C ≥50%.[8]

 

 

 

Direvisi oleh: dr. Livia Saputra