Ada beberapa teori yang menjelaskan penyebab peningkatan insiden kejadian tromboemboli pada wanita hamil. Mulai dari kondisi hiperkoagulasi, pengaruh hormon pada wanita hamil, atau sumbatan mekanik dari pembesaran uterus. Faktor-faktor tersebut dapat memperlambat aliran darah vena dan menyebabkan tromboemboli.[2,3]

Risiko kejadian tromboemboli pada trimester pertama tidak berbeda dengan risiko pada trimester dua dan tiga. Hal ini menunjukan bahwa hiperkoagulasi darah memiliki peran lebih besar dibanding perubahan anatomis dalam patogenesis emboli paru pada wanita hamil. Sesuai dengan prinsip Virchow’s triad dalam pembentukan trombus, peningkatan faktor koagulasi dapat meningkatkan risiko pembentukan trombus. Studi menunjukkan bahwa kehamilan dapat meningkatkan produksi faktor koagulasi, terutama faktor VII dan fibrinogen.[2,3]

Kondisi hiperkoagulasi darah selama kehamilan telah terbukti pada studi menggunakan thromboelastography (TEG).  Studi ini membandingkan faktor koagulasi antara wanita hamil dengan wanita sehat yang tidak sedang hamil. Parameter yang diukur meliputi hemochrome, panel koagulasi standard, dan TEG test dengan haemoscope. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok wanita hamil menunjukkan perbedaan signifikan seluruh parameter TEG dibandingkan kelompok kontrol, dimana kondisi ini menunjukkan hiperkoagulasi.[4]

Penggunaan D-Dimer dalam Diagnosis Emboli Paru pada Wanita Hamil

Meskipun kondisi hiperkoagulasi sering ditemukan pada wanita hamil, tetapi monitoring perkembangan kondisi ini menjadi tromboemboli masih sulit. Kendala utama adalah tidak ada standar nilai normal untuk pemeriksaan koagulasi pada wanita hamil. Kehamilan secara fisiologis akan meningkatkan kadar D-dimer dan menyebabkan standar normal D-dimer pada ibu hamil berbeda dengan individu yang tidak hamil. Hingga saat ini masih belum ada kesepakatan internasional mengenai nilai normal D-Dimer pada wanita hamil. Karena itu, spesifisitas D-Dimer dalam penegakan diagnosis emboli paru menjadi menurunkan.[5,6]

Penegakan diagnosis kejadian tromboemboli berdasarkan metode skoring sering menggunakan hasil pemeriksaan D-Dimer. Akan tetapi, sebagian besar studi yang mempelajari peran D-Dimer dalam penegakan diagnosis emboli paru tersebut selalu mengeksklusi populasi wanita hamil. Hingga saat ini belum ada studi yang cukup kuat untuk mendukung peranan penggunaan hasil pemeriksaan D-dimer pada skoring diagnosis emboli paru untuk wanita hamil.[5,6]

Namun, algoritma YEARS dipercaya dapat membantu meminimalisir paparan radiasi yang tidak diperlukan pada wanita hamil dengan kecurigaan emboli paru. Metoda skoring pada algoritma YEARS mengkombinasikan hasil pemeriksaan D-dimer dengan temuan klinis.[5,6]

Algoritma YEARS sebagai Skrining Emboli Paru pada Wanita hamil

Algoritma YEARS merupakan pendekatan diagnosis berbasis temuan klinis yang dapat digunakan untuk menilai kemungkinan emboli paru. Berbeda dengan metode skoring yang telah ada sebelumnya, seperti skor Wells dan skor Geneva, algoritma YEARS telah diteliti penggunaannya pada wanita hamil.[7,8]

Berawal dari studi di Leiden Medical Center, algoritma YEARS awalnya diteliti pada populasi umum dengan kecurigaan emboli paru. Tujuan dari studi tersebut adalah meminimalisir penggunaan pemeriksaan penunjang invasif. Algoritma YEARS terdiri dari 3 kriteria prediktif yang diadaptasi dari kriteria Wells, yaitu tanda klinis deep vein thrombosis (DVT), hemoptysis, dan tidak ada diagnosis lain yang paling memungkinkan selain emboli paru. Kriteria klinis ini diberikan skoring kemudian dikombinasikan dengan hasil pemeriksaan D-Dimer.  Diagnosis emboli paru dapat dieksklusi bila pasien tidak memenuhi satupun dari kriteria klinis dan D-Dimer <1000 ng/mL, atau pasien memenuhi salah satu atau lebih dari 1 kriteria klinis dengan D-Dimer <500 ng/mL. Dengan menggunakan strategi ini, pemeriksaan CTPA yang tidak diperlukan dapat diturunkan sebanyak 14%.[7,8]

Algoritma YEARS untuk Ibu Hamil

Dalam ARTEMIS study, adaptasi algoritma YEARS spesifik untuk populasi wanita hamil menunjukkan hasil positif. Karena penggunaan hasil pemeriksaan D-Dimer pada wanita hamil dapat berpengaruh terhadap prediksi diagnosis, maka ARTEMIS study menambahkan pemeriksaan compression ultrasonography ke dalam algoritma prediksi edema paru[8,9]

Penambahan pemeriksaan compression ultrasonography pada wanita hamil dengan keluhan DVT membantu meminimalisir pemeriksaan CTPA. Temuan positif pada pemeriksaan compression ultrasonography dalam algoritma akan langsung membuat pasien mendapatkan terapi antikoagulasi tanpa perlu dilakukan CTPA.[8,9]

Penggunaan CTPA pada wanita hamil memiliki banyak efek negatif, sehingga penggunaan modalitas pencitraan ini harus dilandasi dugaan klinis yang kuat. Radiasi yang dihasilkan dari pemeriksaan CTPA diketahui dapat menyerap di jaringan payudara pasien. Selain itu, penggunaan kontras berbasis iodine untuk pemeriksaan CTPA ditakutkan dapat memengaruhi perkembangan tiroid janin. Cairan kontras dengan kandungan iodine secara umum dikontraindikasikan untuk wanita hamil, karena dapat menembus barier plasenta dan beresiko menyebabkan kondisi hipotiroid pada bayi.[10,11]

Hasil dari studi ini menunjukan bahwa 39% pasien berhasil dieksklusi dengan menggunakan protokol YEARS, dan terhindar dari pemeriksaan CTPA. Studi ini juga menunjukan terdapat perbedaan efisiensi algoritma YEARS antara trimester pertama dan trimester tiga. Hal ini disebabkan terdapat peningkatan batas normal D-Dimer seiring dengan perkembangan kehamilan. Sehingga, makin tua usia kehamilan maka makin berkurang spesifisitas dari pemeriksaan D-Dimer. [8,9]

Studi validasi eksternal oleh Langlois et al menegaskan manfaat penggunaan algoritma YEARS dalam diagnosis emboli paru pada wanita hamil. Studi tersebut berhasil mendiagnosis emboli paru pada 6,5% responden tanpa melewatkan satupun kasus emboli paru pada 371 responden studi. Sebanyak 21% wanita dapat menghindari paparan radiasi yang tidak diperlukan dengan menggunakan eksklusi algoritma YEARS.[7]

Kesimpulan

Penggunaan Algoritma YEARS untuk mendiagnosis emboli paru memiliki luaran yang positif berdasarkan beberapa studi. Meskipun diagnosis definitif emboli paru tetap memerlukan penggunaan modalitas pencitraan seperti CTPA, tetapi algoritma YEARS dapat membantu menyeleksi pasien yang tidak membutuhkan pencitraan tersebut. Algoritma YEARS dapat meminimalisir paparan radiasi yang tidak diperlukan pada pasien dengan kadar D-dimer yang tinggi tetapi tidak memenuhi kriteria klinis.

Algoritma YEARS bermanfaat bila diterapkan di wanita hamil dengan kecurigaan gangguan trombosis tanpa menggunakan pemeriksaan pencitraan dengan radiasi tinggi. Penerapan algoritma ini di Indonesia sangat memungkinkan untuk membantu mengeksklusi kondisi emboli paru. Akan tetapi masih diperlukan studi validasi terhadap algoritma YEARS di populasi Indonesia.