Klasifikasi Keparahan Selulitis

Selulitis dapat digolongkan sebagai skin and soft tissue infections (SSTI). SSTI dapat diklasifikasikan sebagai SSTI simple ataupun complicated, dan dapat mencakup kulit, lemak subkutan, fascia, dan jaringan otot. SSTI juga diklasifikasikan dalam golongan purulen atau nonpurulen. Selulitis adalah golongan SSTI simple nonpurulen.[3]

Selulitis sering juga dikelompokkan dengan erysipelas. Kedua penyakit ini sama-sama bermanifestasi sebagai infeksi pada kulit yang ditandai dengan eritema dan perabaan hangat di suatu area. Namun, infeksi dan inflamasi pada erysipelas hanya mencakup jaringan dermis atas dan limfatik superfisial.[4]

Selulitis ataupun erysipelas dapat memiliki beragam tingkat keparahan. Hingga saat ini, tidak ada patokan derajat keparahan yang disetujui secara universal. Menurut Infectious Diseases Society of America (IDSA), tingkat keparahan SSTI nonpurulen dapat dibagi menjadi:

• Ringan: selulitis atau erysipelas tipikal tanpa fokus purulen
• Sedang: selulitis atau erysipelas tipikal dengan tanda infeksi sistemik
• Berat: (1) pasien yang sudah gagal diterapi dengan antibiotik oral; (2) pasien yang mengalami tanda infeksi sistemik berat seperti suhu >38°C, takikardia, takipnea, atau leukosit >12.000/mL; (3) pasien immunocompromised; (4) pasien dengan tanda infeksi yang lebih dalam, seperti bullae, sloughing kulit, hipotensi, atau bukti kegagalan organ[5]

Penatalaksanaan Selulitis Berdasarkan Derajat Keparahannya

Penatalaksanaan selulitis yang utama adalah pemberian antibiotik. Pemilihan jenis dan rute antibiotik dilakukan berdasarkan organisme kausal dan tingkat keparahan penyakit yang diderita. Umumnya, penyakit yang lebih berat memerlukan antibiotik parenteral.

Berdasarkan IDSA, selulitis ringan dapat diberikan antibiotik oral saja, sedangkan kasus selulitis sedang dapat diberikan antibiotik intravena (pasien tidak selalu harus dirawat inap). Namun, pada kasus berat, pasien perlu dirawat inap, dikonsultasikan ke dokter bedah, dan diberikan dua macam antibiotik.[4,5]

Tabel 1. Terapi SSTI Nonpurulen Berdasarkan IDSA

Derajat Selulitis	Terapi
Selulitis Ringan	Antibiotik oral: penicillin VK 250–500 mg setiap 6 jam peroral atau sefalosporin 500 mg setiap 6 jam peroral
Selulitis Sedang	Antibiotik parenteral: penicilin 2–4 juta unit setiap 4–6 jam intravena atau clindamycin 600–900 mg setiap 8 jam IV atau cefazolin 1 gram setiap 8 jam IV
Selulitis Berat	Konsultasi bedah, debridemen bila perlu, periksa kultur dan sensitivitas kuman, antibiotik parenteral kombinasi sesuai hasil biakan dan uji resistensi

Sumber: IDSA, 2018.

Saat ini anjuran durasi pemakaian antibiotik yang tetap belum ada. IDSA menyarankan regimen digunakan selama minimal 5 hari. Pada kasus yang sedang, pasien yang mendapatkan antibiotik parenteral tidak harus dirawat. Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) dapat dilakukan (sudah banyak dilakukan di negara-negara barat).[5,6]

Perbandingan Antibiotik Oral dan Parenteral untuk Terapi Selulitis

Pedoman IDSA dan beberapa asosiasi medis lain menyatakan bahwa selulitis derajat sedang memerlukan antibiotik parenteral. Namun, ada juga penelitian-penelitian yang menyatakan bahwa pasien dapat mengonsumsi antibiotik oral dengan kesuksesan yang serupa.[5]

Tinjauan Sistematik Cochrane

Suatu tinjauan sistematik oleh Cochrane telah mempelajari 25 studi dengan total 2.488 pasien selulitis untuk mengetahui jenis dan rute antibiotik yang terbaik. Namun, tinjauan ini tidak dapat menyimpulkan satu terapi yang terbaik karena ada variasi yang sangat luas dari terapi yang digunakan dalam tiap uji klinis.[2]

Dalam tinjauan sistematik tersebut, antibiotik oral ditemukan lebih efektif daripada antibiotik parenteral untuk pengobatan selulitis sedang dan berat. Namun, hal ini masih perlu dikonfirmasi dengan penelitian lebih lanjut. Selain itu, studi yang sama juga menemukan bahwa injeksi intramuskular sama efektifnya dengan injeksi intravena.[2]

Studi Aboltins et al

Pada tahun 2014, Aboltins, et al. menanggapi tinjauan Cochrane yang tersebut di atas dengan melakukan studi prospective randomized non-inferiority trial yang bertujuan untuk membandingkan antibiotik oral dan parenteral pada selulitis berderajat sedang.

Antibiotik oral yang diberikan adalah cefalexin atau clindamycin, sedangkan antibiotik parenteral yang diberikan adalah cefazolin atau clindamycin. Hasil menunjukkan bahwa terapi parenteral hanya mempercepat perbaikan pada pasien sebanyak 0,27 hari, sehingga antibiotik oral dinilai sama efektifnya dengan antibiotik parenteral pada kasus selulitis tanpa komplikasi. Namun, studi ini hanya memiliki jumlah sampel yang kecil.[1]

Studi Peterson et al

Peterson, et al. melakukan studi kohort prospektif pada tahun 2014 untuk mengetahui faktor risiko kegagalan terapi antibiotik rawat jalan untuk pasien selulitis yang datang ke unit gawat darurat.

Studi ini melaporkan bahwa pasien selulitis yang memiliki faktor risiko untuk mengalami kegagalan terapi inisial adalah pasien yang mengalami demam >38°C, ulkus tungkai kronis, edema atau limfedema kronis, riwayat selulitis di lokasi yang sama, dan selulitis yang terjadi pada cedera. Pasien selulitis dengan faktor risiko ini dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan terapi antibiotik parenteral.[7]

Studi Chan et al

Outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) merupakan suatu tren terapi antibiotik parenteral untuk selulitis yang relatif cukup baru, terutama pada negara-negara yang berkembang. OPAT bisa didefinisikan sebagai pemberian minimal dua dosis antibiotik parenteral tanpa rawat inap di rumah sakit.

Suatu studi pada tahun 2018 menilai efektivitas OPAT di rumah sakit di Singapura dan menunjukkan hasil yang baik, dengan perbaikan klinis yang tercapai pada 90% pasien. Pada studi ini, 56% peserta merupakan pasien yang gagal terapi antibiotik oral.

Studi ini menyimpulkan bahwa pengobatan menggunakan OPAT dengan cefazolin dan ceftriaxone intravena dapat dijadikan pilihan tata laksana dengan rerata re-admission yang rendah. Namun, kekurangan studi ini adalah tidak adanya penggunaan standar yang jelas untuk mengukur derajat keparahan selulitis.[6]

Studi Brindle et al

Suatu meta analisis yang dipublikasikan pada tahun 2019 juga telah mempelajari 43 uji klinis dengan total 5.999 pasien selulitis dan erysipelas. Meta analisis ini menunjukkan tidak adanya bukti mengenai superioritas suatu jenis dan rute administrasi antibiotik tertentu terhadap jenis dan rute antibiotik yang lain.

Pelaku meta analisis menyimpulkan bahwa preferensi dokter untuk memilih antibiotik intravena daripada antibiotik oral sebenarnya tidak didukung oleh bukti adekuat. Terapi antibiotik selama >5 hari juga tidak didukung bukti adekuat.[8]

Kesimpulan

Pemilihan sediaan antibiotik oral atau parenteral pada kasus selulitis merupakan suatu hal yang masih kontroversial. Berdasarkan guideline IDSA, selulitis sedang dan berat memerlukan terapi antibiotik parenteral. Namun, terdapat studi-studi yang menyatakan bahwa antibiotik oral sama efektifnya dengan antibiotik parenteral pada kasus penyakit derajat sedang.

Hingga saat ini, tidak ada pedoman tata laksana khusus yang menyatakan kapan pasien selulitis tanpa komplikasi memerlukan antibiotik parenteral. Dokter dianjurkan untuk memilih antibiotik berdasarkan kondisi klinis masing-masing pasiennya, terutama dengan mempertimbangkan faktor-faktor risiko kegagalan terapi oral.

Contoh faktor risiko kegagalan terapi oral yang perlu diperhatikan oleh dokter adalah adanya demam >38°C, ulkus tungkai kronis, edema atau limfedema kronis, riwayat selulitis di lokasi yang sama, dan selulitis yang terjadi pada cedera.

 

 

 

Direvisi oleh: dr. Irene Cindy Sunur