Red legs atau kaki merah memiliki banyak diagnosis banding. Kemungkinan penyebab kaki merah dapat dibagi berdasarkan penyebabnya (infeksi dan noninfeksi) ataupun lokasinya (unilateral dan bilateral).[1,2]

Tabel 1. Diagnosis Banding Red Legs

Penyebab Kaki Merah Unilateral	Penyebab Kaki Merah Bilateral
Infeksi
Selulitis	Selulitis bilateral ●       Jarang terjadi ●       Dapat merupakan komplikasi dari edema kronik dan limfaedema
Acute Necrotising Fasciitis          ●       Rasa nyeri berlebih yang tidak sesuai dengan gambaran klinis yang tenang, rasa baal, edema yang keras, terdapat lepuh	Uklus yang terinfeksi
Infeksi subakut/ kronik yang lebih dalam, seperti osteomielitis
Arthritis septic atau bursitis ●       Terlokalisir pada area sendi ●       Pergerakan sendi terbatas
Noninfeksi
Deep vein thrombosis ●       Terdapat tanda-tanda inflamasi, namun tidak seberat pada selulitis, tampak gambaran vena yang jelas ●       Dapat ditegakkan dengan menghitung Wells score, serta pemeriksaan D-Dimer dan ultrasonografi	Dermatitis stasis ●       Rasa gatal, bengkak, kering, berskuama, dan basah ●       Terdapat varises
Obstruksi vena ●       Pembengkakan pada area tungkai atas ●       Tidak ada tanda-tanda inflamasi lokal dan sistemik	Penyakit inflamasi sistemik seperti vaskulitis, eritema multiforme, pioderma gangrenosum
Sindrom kompartemen ●       Riwayat trauma, nyeri hebat	Lipodermatosklerosis (inflamasi jaringan lemak subkutan) ●       Kulit tampak berserat, keras, kaku, eritema, biasa terjadi pada bagian medial betis ●       Gambaran inverted champagne bottle
Arthropati kristal ●       Inflamasi lokal pada satu atau lebih persendian ●       Pergerakan sendi terbatas ●       Riwayat gout atau pseudogout

Membedakan Selulitis dari Diagnosis Banding Lain

Selulitis adalah diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan secara klinis. Namun, banyak pasien dengan diagnosis banding selulitis memiliki gambaran klinis yang tumpang tindih atau sangat menyerupai.[5] Selain itu, belum ada uji diagnostik yang mudah dan akurat yang dapat menegakkan atau menyingkirkan diagnosis selulitis. Kultur darah dan sampel apusan superfisial pun bisa memberikan hasil negatif pada kasus selulitis.[2]

Fitur Klinis

Mengingat berbagai kesulitan untuk mendiagnosis selulitis secara pasti, pendekatan klinis yang baik tetap menjadi panduan utama. Beberapa fitur klinis seperti riwayat menderita selulitis sebelumnya, limfedema, edema tungkai kronik, penyakit kulit, terdapat sumber infeksi, dan indeks massa tubuh > 30 kg/m2 meningkatkan kemungkinan seorang pasien menderita selulitis.[6]

Pada pemeriksaan, dapat ditemukan tanda klasik selulitis berupa kemerahan unilateral akut dan progresif yang disertai nyeri, rasa panas, pembengkakan, dan teraba lunak pada palpasi. Dapat ditemukan pula limfangitis asenden dan limfadenopati inguinal. Area yang terinfeksi dapat berbatas tegas atau tersebar difus.

Kaki merah yang unilateral meningkatkan kemungkinan selulitis. Selulitis bilateral jarang terjadi, namun dapat menjadi komplikasi dari edema tungkai kronik.[2] Pada beberapa kasus, dapat ditemukan port de entry infeksi seperti luka, ulkus, atau lesi tinea pedis.[1]

Pada pasien yang dicurigai selulitis, pemeriksaan elevasi tungkai dapat membantu. Minta pasien berbaring secara horizontal, lalu lakukan elevasi tungkai 45 derajat selama 1-2 menit. Pada selulitis, kemerahan akan menetap. Namun pada pseudoselulitis, kemerahan akan menghilang.[7]

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang novel dapat dilakukan untuk membantu mengarahkan diagnosis dalam kasus red legs atau kaki merah. Pemeriksaan tersebut antara lain :

• Thermal imaging : menggunakan kamera termal untuk membandingkan temperatur dari kaki yang dicurigai selulitis dengan kaki sebelahnya[2]

• ALT 70 : model prediktif klinis yang menggunakan fitur yang dianggap sangat sugestif ke arah selulitis. ALT70 merupakan singkatan dari asimetri (3 poin); leukositosis (1 poin); takikardia (1 poin); dan usia ≥ 70 tahun. [2] Skor di bawah 3 memiliki > 83,3% kemungkinan seseorang mengalami pseudoselulitis, sedangkan skor di atas 4 memiliki > 82,2% kemungkinan seseorang menderita selulitis[7]
• Sistem skor NEWHAvUN : juga merupakan model prediktif klinis. Fitur klinis yang digunakan adalah new onset, erythema, warmth/fever, history of trauma, ache, unilaterality, dan number of white cells[2]
• Pemeriksaan procalcitonin : procalcitonin adalah protein yang dikeluarkan sebagai respon dari inflamasi. Kadar procalcitonin > 0,25 mcg/L diasosiasikan dengan infeksi bakteri[2]

Infectious Disease Society of America (IDSA) juga menyarankan beberapa pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan infeksi jaringan lunak yang memiliki tanda dan gejala sistemik berat, yaitu pemeriksaan kultur darah, darah lengkap, hitung jenis, kadar kreatinin, bikarbonat, kreatinin fosfokinase, dan C-reactive protein.[7]

Pemeriksaan Radiologi

Beberapa pemeriksaan radiologi yang dapat bermanfaat dalam kasus red legs atau kaki merah adalah :

• Ultrasonografi : umumnya dilakukan untuk mengeksklusi deep vein thrombosis dimana probe tidak mampu mengkompresi vena. Pada selulitis, akan didapatkan gambaran pembengkakan difus jaringan subkutan dan peningkatan ekogenitas jika dibandingkan dengan kaki yang sehat. Akumulasi lebih lanjut dari cairan dalam lemak subkutan memberikan gambaran “marbled fat appearance” atau “cobblestone appearance”, namun gambaran ini tidaklah spesifik dan dapat terlihat pada penyebab edema tungkai lain[8]
• CT Scan : bermanfaat untuk membedakan infeksi jaringan lunak superficial atau tanpa komplikasi dengan infeksi yang lebih dalam atau dengan komplikasi. Pada infeksi superfisial, gambaran CT Scan menunjukkan penebalan kulit dan fascia superfisial dengan smudging dan septasi lemak subkutan. Pada infeksi yang lebih dalam, dapat ditemukan gambaran abses, miositis, osteomyelitis, dan necrotizing fasciitis dengan ciri khas terdapat kepadatan udara[8]
• MRI : gambaran MRI pada selulitis mirip dengan gambaran edema jaringan lunak, sehingga tidak spesifik. Gambaran MRI dapat berupa penebalan kulit dengan retikulasi jaringan lemak subkutan dan memberikan penyangatan intensitas sedang pada T1WI dan intensitas tinggi pada T2WI[7,8]

Menghindari Misdiagnosis dalam Kasus Red Legs

Beberapa poin penting yang perlu diperhatikan untuk menghindari salah diagnosis dalam kasus red legs adalah :

• Jika diagnosis awal tidak memberikan respon positif terhadap pemberian antibiotik, perlu dilakukan evaluasi ulang sebelum penggunaan antibiotik lebih lanjut
• Waspada penyebab patogen yang lebih serius pada pasien dengan gambaran klinis penyakit yang tidak spesifik, atau jika presentasi tidak sesuai dengan temuan klinis
• Jika gejala melibatkan kedua kaki, kemungkinan diagnosis selulitis menjadi berkurang
• Selulitis dapat merupakan proses reaktif sekunder terhadap patologi lain yang mendasarinya, sehingga semua diagnosis banding perlu dipertimbangkan[5]

Kesimpulan

Red legs sering ditemukan pada kasus selulitis, tapi juga bisa ditemukan pada berbagai diagnosis banding lain seperti penyakit pembuluh darah kronik dan kelainan dermatologi. Misdiagnosis dalam kasus red legs dapat meningkatkan biaya medis, memberi stres yang tidak perlu pada pasien, dan meningkatkan risiko resistensi antibiotik.

Diperlukan keterampilan dan pengetahuan komprehensif untuk mengarahkan diagnosis pada kasus red legs. Sayangnya, peran alat bantu diagnostik masih cukup terbatas, baik dalam menegakkan dan menyingkirkan diagnosis selulitis ataupun diagnosis bandingnya.

Evaluasi faktor risiko seperti riwayat menderita selulitis sebelumnya, limfedema, edema tungkai kronik, penyakit kulit, terdapat sumber infeksi, dan indeks massa tubuh > 30 kg/m2 akan meningkatkan kemungkinan selulitis. Selain itu, berbagai fitur klinis, seperti lesi yang unilateral dan tanda peradangan, juga sugestif ke arah selulitis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengarahkan diagnosis pada kasus red legs mencakup thermal imaging, penggunaan model prediktif klinis, pengukuran kadar procalcitonin, USG, CT Scan, dan MRI juga bisa bermanfaat sesuai dengan indikasi dan skenario klinis masing-masing pasien.