Membedakan antara tonsilofaringitis yang disebabkan oleh virus dengan bakteri sangat penting agar pasien terhindar dari penggunaan antibiotik yang tidak perlu beserta efek sampingnya. Penggunaan antibiotik yang tepat juga mengurangi kejadian resistansi antibiotik.

Diagnosis tonsilofaringitis bakterial akut dapat ditegakkan melalui hasil pemeriksaan kultur apusan tenggorok.  Namun, waktu hingga hasil kultur keluar cukup lama dan pasien perlu mengeluarkan biaya lebih untuk melakukan pemeriksaan tersebut.[4-6]

Selain kultur, terdapat pemeriksaan penunjang lain yang lebih cost effective dan hasil tesnya cepat, yaitu rapid antigen detection test (RADT) untuk deteksi antigen Streptokokus grup A. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi, yaitu 70-90% dan ≥95%. Secara teknis, pemeriksaan RADT memang lebih praktis dan cepat, tetapi adanya biaya yang diperlukan juga menimbulkan permasalahan dalam penggunaannya secara rutin.[4-7]

Sistem Skoring Klinis

Menanggapi kendala tersebut, diciptakan sistem skoring yang direkomendasikan untuk dapat membantu dokter dalam penentuan apakah pasien perlu melakukan pemeriksaan penunjang dan/atau mendapatkan antibiotik sesuai kemungkinan risiko terkena GABHS.[5-8]

Salah satu sistem skoring yang paling populer adalah skoring Centor yang dibuat berdasarkan penilaian sugestif temuan klinis infeksi GABHS. Adapun temuan klinis yang sugestif infeksi GABHS adalah demam, edema atau eksudat pada tonsil, limfadenopati servikal anterior, dan tidak disertai batuk; lihat Gambar 1.[5,8]

Gambar 1. Langkah Pemeriksaan Berdasarkan Skoring Klinis.[6]

Pemberian Antibiotik untuk Tonsilofaringitis Bakterial Akut

Pemberian antibiotik untuk tonsilofaringitis akut harus diupayakan dilakukan secara rasional. Antibiotik hanya diberikan jika terdapat hasil skoring klinis yang tinggi dan terdapat hasil positif infeksi GABHS dari pemeriksaan RADT ataupun kultur.[1]

Salah satu penyebab pemberian antibiotik yang tidak rasional pada tonsilofaringitis akut adalah ketakutan bahwa penyakit dipicu oleh infeksi GABHS serta kekhawatiran akan salah satu komplikasinya, yaitu demam reumatik. Demam reumatik dapat menyebabkan gangguan katup jantung dan glomerulonefritis post-streptococcal.[2]

Pemilihan Antibiotik

Antibiotik lini pertama pada terapi tonsilofaringitis GABHS akut adalah penisilin V 15-30 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari peroral atau benzatin penisilin G dosis tunggal dengan dosis 600.000‒1.200.000 IU, diberikan secara intramuskular.

Berdasarkan rekomendasi Infectious Diseases Society of America (IDSA) tahun 2012, pasien yang alergi terhadap penisilin dapat diberikan azithromycin 12 mg/kgBB/hari (dengan dosis maksimal 500 mg/hari untuk anak-anak) dan diberikan selama 5 hari berturut-turut. Namun, beberapa studi telah menunjukkan efikasi azithromycin dengan durasi yang lebih singkat dan dosis yang berbeda.[1-9]

Perlu diingat, azithromycin yang termasuk dalam golongan makrolida termasuk dalam daftar Highest Priority Critical Important Antimicrobials sehingga sebaiknya diberikan hanya pada pasien dengan alergi penisilin.[3]

Efikasi dan Keamanan Azithromycin untuk Tonsilofaringitis Bakterial Akut

Berdasarkan studi in vitro, azithromycin efektif terhadap infeksi GABHS. Antibiotik golongan makrolida ini dieliminasi dari tubuh secara perlahan dengan waktu paruh jaringan sekitar 60 jam. Oleh karena itu, rejimen selama 3 atau 5 hari dapat menghasilkan konsentrasi azitromisin yang tinggi untuk eradikasi GABHS setidaknya 10 hari setelah perawatan.[10]

Studi Open-Label Acak Komparatif Schaad et al Tahun 2002

Schaad et al. mencoba membandingkan antara pemberian azithromycin selama 3 hari dengan antibiotik penisilin V selama 10 hari untuk terapi tonsilofaringitis akut GABHS pada 292 anak dengan rentang usia 2-12 tahun.

Pengobatan tonsilofaringitis akibat GABHS dengan azithromycin 10 mg/kgBB/hari selama 3 hari dilaporkan memiliki efikasi klinis yang sama tingginya dengan penisilin dengan dosis 100.000/IU/kgBB/hari selama 10 hari, tetapi memiliki tingkat eradikasi bakteriologik yang lebih rendah.[11]

Studi Acak Prospektif Komparatif Cohen et al Tahun 2002

Studi prospektif komparatif acak multisenter lainnya juga membandingkan 2 dosis azithromycin yang berbeda yang diberikan selama 3 hari dengan penisilin V selama 10 hari untuk terapi tonsilofaringitis akut GABHS pada 501 anak usia 2-12 tahun.

Hasil studi ini menunjukkan bahwa pemberian azithromycin 20 mg/kgBB/hari selama 3 hari sama efektifnya dengan pemberian penisillin V selama 10 hari. Efikasi azithromycin dalam eradikasi GABHS ditemukan bersifat daily dose-dependent, di mana azithromycin dosis 20 mg/kgBB/hari lebih superior dibandingkan dosis 10 mg/kgBB/hari.

Dalam segi keamanan, tidak ada perbedaan signifikan pada insiden efek samping antara kedua dosis azithromycin, meski insiden ini lebih banyak pada grup azithromycin dibandingkan grup penisilin V. Namun, efek samping termasuk dalam kategori ringan-sedang dan berupa gangguan gastrointestinal. Selain itu, tingkat kepatuhan juga lebih tinggi pada anak yang mendapatkan azithromycin.[12]

Meta Analisis Casey at al Tahun 2005

Meta analisis ini melibatkan 19 uji coba di mana sebanyak 4.626 pasien tonsilofaringitis akibat infeksi GABHS diobati dengan antibiotik. Berdasarkan meta analisis ini, pemberian azithromycin 60 mg/kgBB dosis tunggal pada anak ataupun dosis 500 mg/hari selama 3 hari pada orang dewasa didapatkan lebih efektif daripada rejimen terapi lainnya dalam eradikasi dan resolusi klinis dari tonsilofaringitis akibat infeksi GABHS.[13]

Kesimpulan

Tonsilofaringitis akut merupakan salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai sehingga pemahaman penggunaan antibiotik yang tepat sangatlah penting.

Waktu yang tepat untuk memulai pemberian antibiotik pada tonsilofaringitis akut adalah saat pasien telah memenuhi kriteria berisiko tinggi dari skoring Centor dan hasil pemeriksaan RDTA/kultur positif terinfeksi bakteri. Adapun  penyebab bakteri tersering dari tonsilofaringitis akut adalah Streptococcus beta-hemolyticus grup A (GABHS).

Azithromycin dilaporkan memiliki efektivitas yang baik dan hampir serupa dengan pemberian penisilin untuk terapi tonsilofaringitis bakterial akut. Selain itu, azithromycin memiliki waktu pengobatan yang lebih singkat dan efek samping yang ringan.

Azithromycin dosis 20 mg/kgBB/hari atau 500 mg per hari selama 3 hari dapat menjadi opsi terapi untuk pasien dengan tonsilofaringitis GABHS akut yang alergi terhadap penisilin.