Prinsip penggunaan kortikosteroid, seperti prednison, methylprednisolon, dan dexamethasone  adalah diberikan dalam jangka waktu paling pendek dengan dosis paling rendah. Efek samping kortikosteroid berkorelasi dengan jumlah dosis dan lama penggunaannya. Studi menunjukkan bahwa lebih dari 90% efek samping ditemukan pada penggunaan kortikosteroid >6 hari. [1]

Jika memungkinkan, harus dihindari penggunaan dosis rumatan. Dapat dilakukan peningkatan dosis, tetapi harus dilakukan dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugiannya.[5]

Pada beberapa kondisi, kortikosteroid perlu diberikan dalam waktu yang relatif panjang. Misalnya pada kondisi alergi, pemphigus vulgaris, dermatosis bulosa kronik, dermatitis atopik, systemic lupus erythematosus (SLE), dan pasca transplantasi. Penggunaan steroid jangka panjang didefinisikan sebagai penggunaan lebih dari 1 bulan. Studi lain menggunakan batasan lebih dari 3 bulan.[2-4]

Permasalahan yang dapat muncul pada penggunaan kortikosteroid jangka panjang adalah risiko withdrawal pasca penghentian mendadak. Guna mencegah hal tersebut, maka penggunaan kortikosteroid harus secara bertanggung jawab dan penurunan dosis harus secara bertahap atau tapering off.[3]

Kortikosteroid Mensupresi Aksis Hipotalamus Pituitari Adrenal

Kortikosteroid bekerja sebagai antiinflamasi dan imunosupresan, salah satunya dengan cara mensupresi aksis hipotalamus pituitari adrenal (HPA). Hal ini terjadi melalui penurunan sintesis dan sekresi corticotropin-releasing hormone (CRH) di hipotalamus, serta inhibisi pelepasan adrenocorticotropic hormone (ACTH) dari hipofisis anterior.[6,7]

Penurunan kadar ACTH menyebabkan penurunan ikatan antara ACTH pada reseptor melanocortin-2, sehingga menurunkan cyclic adenosine monophosphate (cAMP). Penurunan cAMP menyebabkan penurunan stimulasi protein kinase A, yang berakhir pada penurunan sekresi kortisol. Supresi aksis HPA ini berisiko menyebabkan insufisiensi adrenal dan steroid withdrawal syndrome. [6-8]

Baik insufisiensi adrenal maupun steroid withdrawal syndrome dapat terjadi terutama jika penggunaan obat kortikosteroid melebih dosis steroid endogen. Laju produksi kortisol pada dewasa muda rata-rata 5–11 mg/m2/ hari, setara dengan 7,5–15 mg/m2/hari dosis hidrokortison atau 20 mg/m2/hari dosis kortison asetat.[9]

Tabel 1. Risiko Withdrawal Penggunaan Kortikosteroid

Penggunaan Kortikosteroid dengan Risiko Supresi HPA besar	Penggunaan Kortikosteroid dengan Risiko Supresi HPA Kecil
Dosis terapeutik Dosis terbagi Dosis jangka panjang Dosis kerja panjang Dosis harian Dosis pemberian sistematik Dosis pemberian pada malam hari Penggunaan pada anak	Dosis maintenance Dosis tunggal Dosis jangka pendek Dosis kerja cepat Dosis selang sehari Dosis pemberian topikal Dosis pemberian pada pagi hari

Sumber: dr. Immanuel Natanael Tarigan, 2021 [9]

Tapering Off Penggunaan Kortikosteroid

Tapering off kortikosteroid adalah penurunan dosis yang dilakukan secara bertahap, dengan tetap mempertahankan efek perbaikan klinis yang sudah dicapai sebelumnya. Tapering off kortikosteroid dapat dilakukan dengan atau tanpa pemantauan kadar kortisol dalam darah. Pemantauan yang dilakukan utama adalah kondisi klinis pasien. Beberapa pedoman menurunkan dosis kortikosteroid adalah:

• Penggunaan peroral jangka panjang atau >1 bulan tanpa memandang dosis, tidak disarankan berhenti secara mendadak
• Penurunan dosis secara berkala juga dilakukan pada pasien dengan tanda dan gejala supresi HPA, walaupun penggunaan kurang dari 1 bulan
• Penurunan dosis secara berkala tidak perlu dilakukan jika penggunaan kortikosteroid alternate-day (berselang-seling) atau di bawah dosis fisiologis
• Target awal penurunan dosis secara berkala adalah mencapai dosis fisiologis terlebih dahulu, yaitu setara 10‒15 mg hidrokortison oral per hari
• Bila memungkinkan, tahap awal sangat disarankan untuk melakukan konversi steroid dengan waktu paruh singkat (short acting) selang sehari[5,10]

Tabel 2. Dosis Ekuivalen Kortikosteroid

Kortikosteroid	Obat	Dosis Ekuivalen
Short acting (kerja pendek)	Kortison	50 mg
	Hidrokortison	40 mg
Intermediate acting (kerja menengah)	Prednison	10 mg
	Prednisolon	10 mg
	Metilprednisolon	8 mg
	Triamcinolon	8 mg
Long acting (kerja panjang)	Dexamethasone	1,5 mg
	Betamethasone	1,2 mg

Sumber: Farinde, 2019.[13]

The Clatterbridge Cancer Centre mengeluarkan sebuah panduan penurunan dosis kortikosteroid secara bertahap yang dibedakan atas rute pemberiannya. Panduan ini digunakan untuk pasien yang mendapatkan kortikosteroid dosis sedang-kuat selama lebih dari 2 minggu.[11]

Tapering Off Kortikosteroid Peroral

Pada pasien yang mendapatkan kortikosteroid oral, dilakukan penurunan dosis selama 3−6 minggu. Langkah tapering off sebagai berikut:

• Dilakukan penurunan dosis inisial prednisolon sebesar 10 mg/hari setiap 3 hari, hingga mencapai dosis 10 mg/hari
• Diberikan dosis 10 mg/hari selama 5 hari, lalu dosis diturunkan menjadi 5 mg/hari
• Diberikan dosis 5 mg/hari selama 5 hari, kemudian penggunaan obat dihentikan[11]

Tabel 3. Pedoman Durasi Tapering Off Penggunaan Kortikosteroid

Lama Penggunaan	Lama Tapering Off
Kurang dari 2 minggu	Tidak memerlukan penurunan dosis secara bertahap
2‒4 minggu	1‒2 minggu
Lebih dari 4 minggu	1‒2 bulan

Sumber: dr. Immanuel Natanael Tarigan, 2021.[5,10]

Tapering Off Kortikosteroid Intravena

Pada pasien yang mendapatkan kortikosteroid intravena, penurunan dosis dilakukan dalam waktu 6 minggu. Misalnya pada pasien yang mendapatkan metilprednisolon intravena dengan dosis 2 mg/kgbb/hari, langkah tapering off sebagai berikut:

• Diberikan dosis metilprednisolon 2 mg/kgbb/hari, intravena, selama 5 hari
• Lalu diganti menjadi prednisolon peroral 1 mg/kgbb/hari selama 3 hari
• Lalu diturunkan menjadi peroral 60 mg/hari, selama 1 minggu, pada penggunaan dosis ini pasien dapat dipulangkan dari rumah sakit
• Selanjutnya dosis prednisolon diturunkan 10 mg/hari setiap 1 minggu, sehingga pada minggu ke-6 mencapai dosis 10 mg/hari
• Dosis prednisolon peroral 10 mg/hari dipertahankan selama 7 hari
• Kemudian diturunkan menjadi 5 mg/hari, selama 7 hari
• Kemudian penggunaan obat dihentikan[11]

Contoh Tapering Off Penggunaan Kortikosteroid

Di bawah diberikan contoh langkah tapering off penggunaan kortikosteroid pada pasien dewasa dan pasien anak.

Contoh pada Pasien Dewasa

Contoh penurunan dosis kortikosteroid secara bertahap pasien dewasa ,dapat dilakukan dengan skenario berikut:

1. Dosis prednison dilakukan secara berkala 2,5−5 mg setiap 3−7 hari sampai menjadi dosis fisiologis tercapai, yaitu 5−7,5 mg prednison per hari. Penurunan dosis dapat dilakukan lebih lambat bila dikhawatirkan terjadi relaps

2. Ganti prednison yang sudah dalam dosis fisiologi dengan hidrokortison 20 mg 1 kali sehari di pagi hari. Kemudian dosis hidrokortison diturunkan bertahap 2,5 mg setiap minggu hingga dosis terendah
3. Lakukan pemeriksaan aksis HPA dengan pemeriksaan kortisol serum di pagi hari untuk menentukan penghentian obat
4. Bila hasil kadar kortisol rendah (< 85 nmol/L) menandakan terjadinya supresi aksis HPA, sehingga kortikosteroid belum dapat dihentikan. Pemberian hidrokortison dosis terendah dilanjutkan dan dievaluasi kembali selama 4−6 minggu
5. Bila hasil kadar kortisol yang 85−275 nmol/L maka kecurigaan terjadinya supresi HPA belum dapat disingkirkan dan harus dilakukan pemeriksaan aksis HPA lanjutan dengan ITT (insulin tolerance test) atau ACTH stimulation testing. Bila pada pemeriksaan HPA lanjutan ditemukan fungsi aksis HPA baik, maka pemberian steroid dapat dihentikan
6. Bila hasil kadar kortisol >275 nmol/L maka pemberian hidrokortison dapat dihentikan, tetapi harus disertai dengan pemantauan gejala klinis dan pemeriksaan kortisol serum di pagi hari[3]

Contoh lain adalah rekomendasi penurunan dosis bertahap prednisolon pada kasus polimialgia reumatika. Pemberian prednisolon diberikan 15 mg selama 3 minggu dan kemudian diturunkan menjadi 12,5 mg dalam 3 minggu berikutnya. Selanjutnya pasien diberikan dosis 10 mg untuk 4‒6 minggu yang kemudian dilanjutkan penurunan dosis 1 mg setiap 4‒8 minggu.[12]

Pada pasien dengan pemakaian steroid lain, misalnya pada injeksi metilprednisolon intramuskular 120 mg, dosis inisial dipertahankan dalam 3‒4 minggu. Penurunan dosis dilakukan bertahap yakni berupa penurunan dosis 20 mg setiap 2‒3 bulan.[12]

Contoh pada Pasien Anak

Contoh penurunan dosis steroid prednison pada pasien anak secara bertahap dapat dilakukan dengan skenario berikut:

1. Pada pasien anak, penurunan dosis steroid berkala sesuai dengan gejala klinis penyakit penyerta pasien hingga kortikosteroid yang diberikan mencapai dosis prednison 7,5 mg/m²/hari atau hidrokortison 30 mg/m²/hari atau dosis ekuivalennya
2. Dilakukan penurunan penggunaan kortikosteroid berkala sebanyak 10−20% setiap 3−7 hari, sampai pasien mencapai dosis steroid fisiologis yakni 2-2,5 mg/m²/hari prednisolon atau 8−10 mg/m²/hari dosis ekivalen hidrokortison
3. Bila pasien menggunakan prednison, dilakukan pergantian sedian steroid menjadi menjadi hidrokortison 8-10 mg/m²/hari pada pagi hari
4. Lakukan pemeriksaan aksis HPA dengan pemeriksaan kortisol di pagi hari untuk menentukan penghentian obat
5. Bila kadar kortisol rendah (< 171 nmol/L) maka kemungkinan aksis HPA masih tersupresi, sehingga pemberian hidrokortison masih dilanjutkan dan dilakukan evaluasi fungsi kortisol 4−6 minggu kedepannya
6. Bila kadar kortisol ≥ 171 nmol/L dapat dilakukan penghentian hidrokortison dengan memperhatikan gejala klinis pasien[3]

Kesimpulan

Penurunan dosis bertahap kortikosteroid dilakukan secara spesifik pada masing-masing pasien dengan memperhatikan tanda dan gejala klinis yang dialami oleh pasien. Cara terbaik untuk mencegah terjadinya efek samping pasca pemakaian steroid adalah menggunakan steroid secara rasional dan sesuai indikasi. Bila memungkinkan, hindari penggunaan steroid jangka panjang dengan waktu paruh yang panjang.