Cost versus Value

Investigasi terkait pemeriksaan laboratorium rutin preoperatif telah dimulai sejak tahun 1980-an. Penelitian-penelitian umumnya terkait efektivitas biaya dan manfaat klinis terhadap pasien. Amerika Serikat diperkirakan menghabiskan biaya laboratorium pre operatif  mencapai sekitar 40 triliun Rupiah per tahun. Akan tetapi, jika dibandingkan dengan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pre operatif, sekitar 60-70% pemeriksaan laboratorium ini tidak diperlukan.[3,10]

Sebuah penelitian observasional di India melihat keterkaitan antara pemeriksaan rutin pre operatif pada pembedahan elektif dengan total biaya yang dikeluarkan. Penelitian ini melaporkan total biaya yang dikeluarkan mencapai Rp 110.000.000,- untuk pemeriksaan rutin pre operatif dimana sekitar Rp. 100.000.000,- merupakan pemeriksaan yang tidak diindikasikan berdasarkan National Institute of Clinical Excellence (NICE).Bila di rata-ratakan pemeriksaan yang tidak diindikasikan berada di Rp. 300.000,- per pasien.[8]

Hal ini serupa dengan penelitian single center yang diadakan di Indonesia. Ditemukan total biaya pengeluaran pemeriksaan laboratorium pre operatif yang tidak sesuai dengan panduan dan hasilnya normal menghabiskan dana sebesar Rp. 20.000.000,- dengan rata-rata Rp. 200.000,- per pasien.  Jika ditinjau melalui biaya pemeriksaan per individu angka tersebut bernilai rendah, akan tetapi biaya yang diakumulasikan dapat mencapai jumlah yang besar.

Pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium pre operatif yang tidak diperlukan dapat menimbulkan potensi bahaya akibat overtreatment terhadap hasil yang berada pada ambang batas atau positif palsu, meningkatkan pembiayaan tanpa mengurangi risiko komplikasi perioperatif, dan menimbulkan penundaan tindakan pembedahan.[3,8]

Problem dan Panduan Pemeriksaan Laboratorium Rutin Pre Operatif

Temuan hasil abnormal dari pemeriksaan laboratorium pre operatif bervariasi dan timbul kurang dari 10% dari keseluruhan hasil laboratorium. Akan tetapi hanya sekitar 3% yang menyebabkan perubahan manajemen operasi.

Pada praktiknya sebagian besar klinisi mengabaikan hasil abnormal laboratorium tersebut yang dapat menimbulkan risiko medikolegal tambahan terhadap dokter dibanding jika pemeriksaan tersebut tidak dilakukan. Disisi lain, jika pemeriksaan pre operatif menunjukkan hasil yang normal atau terdapat kelainan tanpa implikasi klinis tertentu, tidak ada tindakan yang dapat diambil, sehingga pemeriksaan tersebut tidak memiliki manfaat klinis.[3,9,11]

Sampai saat ini tidak banyak studi yang mendukung terkait pemeriksaan pre operatif ini. Sebagian besar panduan dan rekomendasi didasari pada pendapat ahli, kasus serial (case series) dan konsensus. Sehingga belum ada pedoman yang konsisten mengenai pemeriksaan laboratorium pre operatif tersebut.

Beberapa systemic review  melaporkan bukti-bukti yang lemah terkait fungsi pemeriksaan laboratorium pre operatif. Pemeriksaan laboratorium pre operatif pada pasien asimptomatik tidak terbukti dapat memprediksi adverse effect post operasi dan tidak ditemukan bukti yang kuat mengenai keuntungan pemeriksaan laboratorium pre operatif pada pasien sehat yang menjalani prosedur bedah non kardiak. [4,11]

Berbeda pada pasien dengan katarak yang menjalani operasi katarak. Pasien yang akan menjalani operasi katarak tidak memerlukan pemeriksaan preoperatif. Berdasarkan bukti yang kuat,  pemeriksaan preoperatif pada operasi katarak tidak meningkatkan keamanan prosedur dan tidak memiliki manfaat pada pasien yang memiliki penyakit penyerta.[4,12]

Rekomendasi pada Pemeriksaan Pre Operatif

Pemeriksaan laboratorium dianjurkan pada pasien dengan keadaan khusus. Berikut adalah beberapa rekomendasi untuk pemeriksaan laboratorium pre operatif pada tindakan bedah elektif.

Pemeriksaan Darah Lengkap

Tidak direkomendasikan pada pasien asimptomatik yang akan melakukan tindakan pembedahan elektif non-kardiak. Pemeriksaan ini ditujukan pada pasien tertentu dengan dugaan terjadinya anemia (inflamasi kronik, penyakit ginjal kronik, penyakit hati kronik, anemia defisiensi besi, pasien dengan gejala atau tanda anemia), dan antisipasi prosedur yang diperkirakan mengakibatkan kehilangan darah yang signifikan. Dalam hal ini, pengukuran hemoglobin dan hematokrit preoperatif dapat membantu menilai kehilangan darah dan dapat memberikan informasi mengenai kebutuhan transfusi.[4,5]

Pemeriksaan Hemostasis

Hanya dianjurkan pada pasien dengan riwayat mengonsumsi warfarin dan heparin, perdarahan, atau kondisi lain yang menjadi predisposisi koagulopati seperti penyakit hati kronik yang akan menjalani pembedahan sedang atau besar. Pada pasien yang mengonsumsi warfarin perlu diperiksakan nilai INR darah serta pasien yang menggunakan heparin memerlukan pemeriksaan APTT preoperatif. [1,5]

Elektrolit dan Fungsi Ginjal

Direkomendasikan untuk pasien dengan insufisiensi ginjal ringan hingga berat, riwayat penyakit sebelumnya (hipertensi, gagal jantung, penyakit ginjal kronis, diabetes mellitus dengan komplikasi, gangguan hepar) dan penggunaan obat-obatan tertentu (seperti diuretik, angiotensin-converting-enzyme inhibitor (ACE inhibitor) contoh : captopril, angiotensin receptor blockers (ARB), anti-inflamasi nonsteroid, digoksin) harus mendorong keputusan untuk melakukan pengujian elektrolit dan kreatinin sebelum operasi.[4,6]

Fungsi Hepar

Frekuensi abnormalitas pada enzim hepar seperti aspartate aminotransferase (AST) dan alanine aminotransferase (ALT) sekitar 0,3%. Meskipun pemeriksaan fungsi hepar yang berat dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada tindakan pembedahan, belum ada bukti yang mengenai peningkatan enzim hepar ringan juga berhubungan dengan risiko tersebut. Karena sebagian besar pasien dengan peningkatan enzim aminotransferase berat cenderung menimbulkan gejala dan ikterik dapat dideteksi melalui pemeriksaan fisik, maka pemeriksaan rutin pre operatif sebelum tindakan bedah elektif tidak direkomendasikan pada pasien sehat.[5,6]

Gula Darah dan HbA1C

Pemeriksaan kadar gula darah abnormal pada pasien asimtomatik berkisar antara 1,8%-5,5%. Frekuensi tersebut meningkat seiring dengan pertambahan usia, hampir 25% pasien diatas 60 tahun memiliki kadar gula darah puasa diatas 120 mg/dl. Namun, pemeriksaan rutin kadar gula darah tidak direkomendasikan pada semua kasus.HbA1c merupakan gambaran kontrol diabetes tiga bulan sebelumnya dan diperkirakan dapat menggambarkan stabilitas kontrol glikemik pada saat pembedahan. Pemeriksaan HbA1c rutin tidak direkomendasikan pada pasien tanpa diagnosis diabetes.[2,6]

Dalam satu dekade terakhir beberapa perubahan telah terjadi dan sejumlah pemeriksaan rutin pre operatif sudah mulai berkurang seiring dengan meningkatnya kesadaran individual dan institusi tanpa mempengaruhi keselamatan pasien. Meskipun begitu sekitar 30%-60% klinisi masih melakukan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan guidelines yang direkomendasikan.

Salah satu alasan mengapa dokter masih melakukan pemeriksaan rutin pre operatif adalah untuk menghindari tuntutan dari pasien bila terdapat abnormalitas yang ternyata menjadi suatu adverse event dalam tindakan perioperatif. Selain itu, dokter mungkin tetap melakukannya karena hal tersebut merupakan suatu kebiasaan lama.

Alasan lain adalah dokter tidak mengetahui rekomendasi dari guideline terbaru. Terdapat juga kekhawatiran akan rusaknya hubungan dengan dokter yang mungkin masih memintakan pemeriksaan pre-operatif. Bila hal tersebut terjadi, maka dapat mengakibatkan penundaan tindakan pembedahan.[7,13,14]

Kesimpulan

Berdasarkan berbagai pedoman pemeriksaan laboratorium rutin pre operatif pada pasien sehat tidak lagi direkomendasikan. Tidak ditemukan bukti kuat yang menopang klaim bahwa laboratorium pre operatif menguntungkan bagi pasien asimptomatik yang menjalani bedah elektif.

Pemeriksaan laboratorium pre operatif yang abnormal pada pasien sehat dan asimptomatik berdampak pada over treatment, penundaan operasi, hingga pembengkakan biaya.

Pengambilan keputusan pemeriksaan laboratorium preoperatif harus berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, penilaian risiko perioperatif dan penilaian klinis, sehingga pemeriksaan tersebut bersifat lebih selektif.