Medikamentosa lini utama yang digunakan dalam tata laksana glaukoma saat ini adalah golongan analog prostaglandin, seperti latanoprost. Meskipun efikasinya baik, namun medikamentosa antiglaukoma menimbulkan banyak efek samping, seperti hiperemia konjungtiva, penggelapan periokular, penggelapan iris, pemanjangan bulu mata, edema makula, dan uveitis. Penggunaan medikamentosa juga terhalang tingkat kepatuhan pasien yang rendah, lama perawatan yang panjang, serta beban biaya terapi jangka panjang.

Sementara itu, tindakan operatif berisiko menyebabkan komplikasi hifema, kamera okuli dangkal, choroidal detachment, peningkatan tekanan intraokular pascaoperasi, inflamasi, hipotoni, dan mempercepat terjadinya katarak. Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) menawarkan solusi untuk mengatasi efek samping, lama perawatan, dan biaya medikamentosa, serta mengurangi risiko komplikasi tindakan invasif.[1-4]

Jenis Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS)

Secara garis besar, Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) diindikasikan pada glaukoma sudut terbuka derajat ringan atau sedang yang mengalami kegagalan terapi medikamentosa atau laser. Berdasarkan cara kerjanya, MIGS terbagi menjadi:

• Meningkatkan aliran humor akueous ke kanalis Schlemm: Prosedur dapat dilakukan dengan cara bypass trabecular meshwork dengan pemasangan stent, bypass trabecular meshwork dengan eksisi jaringan, ataupun dilatasi kanalis Schlemm.
• Membuat saluran alternatif humor akueous ke supraciliary space

• Membuat saluran alternatif humor akueous ke subconjunctival space

• Mengurangi produksi humor akueous dengan ablasi prosesus siliaris[5,6]

Tabel 1. Jenis Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) dan Sekilas Tentang Cara Kerjanya

Jenis MIGS	Prosedur
MIGS Kanalis Schlemm
iStent Micro-Bypass	Stent heparin-coated, non-ferromagnetic titanium berukuran 1mm x 0,3mm diinsersikan secara ab interno ke kanalis Schlemm
Hydrus Microstent	Sebuah alat berbentuk bulan sabit (8mm) berbahan nickel-titanium diinsersikan secara ab interno ke kanalis Schlemm
Trabectome	Trabekulektomi ab interno dengan kombinasi elektrokauter, irigasi, dan aspirasi
Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (GATT)	Illuminated microcatheter atau benang prolene/nilon diinsersikan menyusuri 360° kanalis Schlemm kemudian jaringan trabekular dilisiskan
TRAB 360 Trabeculotomy	Tabung fleksibel dimasukkan menyusuri 180° kanalis Schlemm kemudian jaringan trabekular dilisiskan
Kahook Dual Blade	Trabekulotomi dilakukan dengan pisau stainless steel secara ab interno
Ab interno canaloplasty	Kanalis Schlemm didilatasi menggunakan visco dan mikrokateter illuminasi
MIGS Supraciliary Space
CyPass Micro-Stent	Sebuah micro-stent berbahan polyimide secara ab interno diinsersikan dari kamera okuli anterior dan ruang suprachoroidal
iStent Supra	Sebuah stent heparin-coated berbahan polyethersulfone dan titanium sleeve secara ab interno diinsersikan dari kamera okuli anterior menuju ruang suprachoroidal
MIGS Subconjunctival Space
XEN gel stent	Implan (6mm) berbahan gelatin glutaraldehyde secara ab interno diinsersikan dari kamera okuli anterior ke ruang subkonjungtiva
InnFocus MicroShunt	Microshunt berbahan SIBS (polystyrene-block-isobutylene-block-styrene) secara ab-externo diinsersikan melalui sklera menghubungkan kamera okuli anterior dengan ruang subtenon
Mengurangi Produksi Humor Akueous
Endocyclophotocoagulation	Badan silier secara ab interno dilakukan sikloablasi (panjang gelombang 810nm)

Sumber: dr. Friska Debby Anggriany, Sp.M, 2022.[5,6]

Sampai artikel ini ditulis, prosedur menggunakan iStent dan endocyclophotocoagulation (ECP) merupakan prosedur yang paling banyak dilakukan di seluruh dunia. Tetapi, di Indonesia, MIGS yang sudah dilakukan adalah iStent inject.[7,8]

Efikasi dan Keamanan Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS)

Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) yang ditempatkan di kanalis Schlemm dianggap memiliki tingkat keamanan paling baik dengan efikasi lebih rendah. MIGS yang ditempatkan pada ruang subkonjungtiva atau suprakoroidal dianggap memiliki efikasi lebih besar, namun risiko komplikasinya lebih besar pula.[9]

Efikasi dan Keamanan dari Tindakan iStent dan iStent Inject

iStent (generasi pertama) adalah sebuah stent heparin-coated, non-ferromagnetic titanium berukuran 1mm x 0,3 mm yang diinsersikan secara ab interno ke kanalis Schlemm. Sementara itu, iStent inject (generasi kedua) berukuran lebih kecil dan diinsersikan menggunakan injektor khusus.

Penelitian Hooshmand et al melibatkan 145 mata dengan glaukoma pada kelompok iStent dan 100 mata pada kelompok iStent inject. Studi ini menunjukkan bahwa 56% pemasangan iStent dan 51,3% iStent inject mampu menghasilkan nilai TIO ≤ 18 mmHg dan bebas medikamentosa pada 12 bulan.

Efek samping dari tindakan MIGS ini dilaporkan bersifat ringan, yaitu iritasi permukaan okular, obstruksi stent, inflamasi intraokular, dan alergi okular. Obstruksi stent mungkin akan memerlukan tata laksana lanjutan, seperti tindakan laser. Pasien juga bisa mengalami hifema, namun pada umumnya bersifat ringan.[8,10,11]

Efikasi dan Keamanan dari Tindakan Hydrus Microstent

Hydrus Microstent adalah sebuah alat berbentuk bulan sabit (8 mm) berbahan nikel-titanium yang diinsersikan secara ab interno ke kanalis Schlemm. Penelitian HORIZON membandingkan efikasi kombinasi Hydrus dan bedah katarak fakoemulsifikasi dibandingkan prosedur fakoemulsifikasi saja (kontrol). Dari 369 mata, dicapai penurunan TIO >20% pada 77,3% pasien dalam kelompok Hydrus pada 24 bulan pascaoperasi.[12]

Uji klinis lain membandingkan efikasi Hydrus dan iStent pada 152 mata. Dalam studi ini, 46,6% pasien kelompok Hydrus dan 24% pasien kelompok iStent bebas medikamentosa pada 12 bulan pascaoperasi. Presentase pasien yang mencapai TIO ≤ 18 mmHg tanpa medikamentosa lebih banyak pada kelompok Hydrus (30,1% vs 9,3%). Efek samping pemasangan Hydrus yang ditemukan adalah penurunan refraksi, peningkatan TIO, obstruksi alat, dan katarak.[13]

Efikasi dan Keamanan dari Tindakan Trabectome

Trabectome adalah trabekulektomi ab interno dengan kombinasi elektrokauter, irigasi, dan aspirasi. Penelitian yang dilakukan Esfandiari et al membandingkan efikasi trabectome dengan iStent. Setelah 24 bulan pascaoperasi, rata-rata TIO pada kelompok trabectome (n=154) lebih baik dibandingkan kelompok iStent (n=110). Jumlah mata bebas medikamentosa juga lebih tinggi (53%) pada kelompok trabectome dibandingkan 16,6% pada kelompok iStent.

Potensi komplikasi dari tindakan ini adalah hifema transien, sinekia perifer anterior, perlukaan pada kornea, dan peningkatan TIO transien. Komplikasi berat cukup jarang terjadi (<1%), dapat meliputi hipotoni, cyclodialysis cleft, perdarahan koroid, dan endoftalmitis.[14,15]

Efikasi dan Keamanan dari Tindakan Kahook Dual Blade

Pada tindakan MIGS ini, trabekulotomi dilakukan dengan pisau stainless steel Kahook Dual Blade secara ab interno. Penelitian menunjukkan bahwa rata-rata penurunan TIO pada 12 bulan pascaoperasi 5,0 mmHg pada kelompok Kahook Dual Blade dibandingkan 2,3 mmHg pada iStent (p<0,001). Kebutuhan terhadap medikamentosa juga dilaporkan menurun secara bermakna. Peningkatan TIO transien dan inflamasi kamera okuli anterior merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.[16,17]

Efikasi dan Keamanan dari Tindakan CyPass Micro-Stent 

CyPass Micro-Stent adalah sebuah micro-stent berbahan polyimide yang secara ab interno diinsersikan dari kamera okuli anterior ke ruang suprachoroidal. Uji klinis COMPASS membandingkan kombinasi CyPass dan bedah katarak fakoemulsifikasi dengan prosedur fakoemulsifikasi saja pada 505 pasien glaukoma sudut terbuka. Pada follow-up 2 tahun ditemukan bahwa kelompok CyPass mengalami penurunan TIO rata-rata lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol. Meski demikian, pada Agustus 2018, CyPass ditarik dari pasaran karena memiliki potensi peningkatan corneal endothelial cell loss.[18,19]

Efikasi dan Keamanan dari Tindakan iStent Supra

iStent Supra adalah sebuah stent heparin-coated berbahan polyethersulfone dan titanium sleeve yang secara ab interno diinsersikan dari kamera okuli anterior menuju ruang suprakoroidal. Penelitian oleh Myers et al pada 80 pasien glaukoma sudut terbuka menemukan bahwa 98% mata mencapai target penurunan TIO ≥ 20% dengan rata-rata TIO menurun dari 20,4 mmHg menjadi 12,7 mmHg dan 11,9 mmHg pada 1 dan 2 tahun pascaoperasi. Efek samping yang dilaporkan adalah hipotoni transien, choroidal detachment, dan katarak.[20]

Efikasi dan Keamanan dari Tindakan XEN Gel Stent

XEN gel stent adalah sebuah implan (6 mm) berbahan gelatin glutaraldehyde yang secara ab interno diinsersikan dari kamera okuli anterior ke ruang subkonjungtiva. Pada November 2019, alat ini ditarik dari pasaran karena kegagalan quality control.

Tindakan ini juga telah ditemukan efektif menurunkan TIO dan kebutuhan terhadap medikamentosa pada pemantauan 18 bulan. Potensi efek samping yang perlu diwaspadai adalah spike TIO di atas 30 mmHg, glaucoma filtration surgery, pajanan implan, makulopati hipotoni, efusi koroid persisten, siklodialisis, dan endoftalmitis setelah penjahitan ulang bleb.[21]

Efikasi dan Keamanan dari Tindakan Endocyclophotocoagulation (ECP)

Endocyclophotocoagulation (ECP) diindikasikan untuk glaukoma absolut atau stadium akhir. Pada ECP dilakukan sikloablasi badan silier secara ab interno (panjang gelombang 810 nm). Studi menemukan bahwa penurunan TIO pada kombinasi ECP dan fakoemulsifikasi lebih besar (35%) dibandingkan pada kelompok iStent (21%). Efek samping yang dilaporkan meliputi hifema, inflamasi, dan spike TIO.[22,23]

Kesimpulan

Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) diharapkan dapat mengatasi permasalahan tata laksana pada pasien glaukoma, seperti masalah kepatuhan akibat terapi medikamentosa yang panjang dan potensi komplikasi dari tindakan operatif. Data yang tersedia saat ini menunjukkan bahwa berbagai macam tindakan MIGS memiliki efikasi dan profil keamanan yang baik. Tindakan ini efektif menurunkan tekanan intraokular dan mengurangi kebutuhan terhadap medikamentosa secara bermakna. Pemilihan tindakan MIGS harus disesuaikan pada kondisi klinis masing-masing pasien.