Laser Peripheral Iridotomy (LPI)

Laser sangat bermanfaat dalam terapi glaukoma karena prosedurnya yang sederhana, aman dan relative tidak invasive. Akan tetapi, kesulitan dalam menentukan indikasi, memperkirakan prognosis dan progresivitas secara pasti pada glaukoma, menyebabkan pemeriksaan klinis yang tajam sangat diperlukan sebagai pegangan dalam menentukan apakah pasien perlu mendapatkan laser iridotomi atau tidak. [4,5]

Secara garis besar laser peripheral iridotomy  dapat dilakukan sebagai terapi dan sebagai profilaksis. Laser iridotomi sebagai terapi berarti bahwa tindakan ini dapat bermanfaat dalam menurunkan tekanan intraokular. Sedangkan laser iridotomi sebagai profilaksis berarti bahwa tindakan ini dapat mencegah terjadinya serangan glaukoma di kemudian hari serta mencegah terjadinya progresivitas penyakit. [6,7]

Laser Peripheral Iridotomy sebagai Terapi

Laser peripheral iridotomy dilakukan untuk kepentingan terapi pada dua kondisi, yaitu pada serangan akut glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sekunder dengan iris bombe. Laser iridotomi menunjukkan angka kesuksesan sebesar 65-76% dalam menurunkan tekanan intraokular pada serangan akut glaukoma sudut tertutup. [5,6,8]

Mekanisme umum pada glaukoma sudut tertutup adalah mekanisme blokade pupil. LPI dapat efektif menghilangkan blokade tersebut, sehingga dapat mengatasi peningkatan tekanan intraokular yang terjadi. Terbentuknya bukaan pada iris perifer akan menghilangkan perbedaan tekanan antara kamera okuli anterior dan posterior. Iris bombe dan blokade pupil akan teratasi melalui prosedur laser ini. [4-8]

Pada serangan akut glaukoma sudut tertutup bisa disertai kondisi kornea edema karena tekanan intraokular yang tinggi. Terapi inisial berupa obat-obatan penurun tekanan intraokular baik sistemik maupun topikal sebaiknya diberikan terlebih dahulu dan iridotomi laser dilakukan setelah kornea jernih. [5,8]

Kontraindikasi LPI

Selain menentukan kasus yang terindikasi untuk dilakukan  laser peripheral iridotomy  secara tepat, klinisi juga perlu memahami kapan prosedur ini sebaiknya tidak dilakukan atau tidak akan memberi manfaat. Kontraindikasi  laser peripheral iridotomy adalah pada kondisi glaukoma neovaskular dan glaukoma sudut tertutup tanpa mekanisme blok pupil.

Glaukoma neovaskular adalah glaukoma yang terjadi akibat terbentuknya membran fibrovaskular pada sudut bilik mata depan sebagai respon terhadap kondisi iskemik okular seperti pada retinopati diabetik proliferatif atau oklusi arteri atau vena retina. LPI cenderung tidak memberi manfaat pada glaukoma neovaskular karena blokade pupil bukan merupakan mekanisme yang terlibat dalam kasus ini. Selain itu, bila LPI dilakukan pada glaukoma neovaskular, terdapat resiko perdarahan iris yang lebih tinggi. [5,9,10]

Glaukoma sudut tertutup tanpa mekanisme blok pupil seperti glaukoma fakomorfik, sindrom iridocornea-endotelial, glaukoma sekunder sudut tertutup akibat obat-obatan (antipsikotik), maupun glaukoma sudut tertutup akibat pembengkakan koroid. [5,8]

Laser Peripheral Iridotomy sebagai Profilaksis

Laser peripheral iridotomy dapat dilakukan sebagai tindakan profilaksis pada beberapa kondisi, misalnya pada chronic primary angle closure glaucoma (PACG kronis) dan primary angle closure suspect (PACS). Namun tidak semua PACS akan berkembang menjadi primary angle closure (PAC) atau menjadi PACG. [5,6]

Berdasarkan Asia Pacific Glaucoma Guidelines, PACS didefinisikan sebagai adanya kontak antara iris perifer dengan anyaman trabekular posterior pada 180° sudut bilik mata depan tanpa disertai peningkatan tekanan intraokular maupun sinekia anterior

perifer. Sedangkan PAC didefinisikan sebagai kondisi PACS yang disertai dengan peningkatan tekanan intraokular dan/atau sinekia anterior perifer. [9,10]

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengikuti progresivitas PACS setelah dilakukan LPI. He dkk, tahun 2007, melaporkan TIO rata-rata menurun 0,2 mmHg untuk setiap perbedaan 10 derajat lebar sudut setelah laser iridotomi pada mata PACS. Sedangkan Ramani dkk (2009) dan Talajic dkk (2013) tidak menemukan perubahan TIO yang signifikan pada mata PACS setelah laser iridotomy. [5,6]

Penelitian terbaru di Cina pada tahun 2019, He dkk melakukan randomised controlled trial untuk mengetahui LPI sebagai profilaksis PAC. Pada penelitian tersebut, 889 pasien usia 50-70 tahun dengan diagnosis PACS bilateral, dilakukan LPI pada satu mata yang dipilih secara random, sedangkan satu mata lain tidak diterapi. Luaran yang diamati adalah insiden PAC setelah diikuti selama 72 bulan, dan didapatkan angka insiden PAC sebesar 4,19 / 1000 mata / tahun di kelompok mata yang mendapatkan terapi sedangkan di kelompok yang tidak diterapi 7,97 / 1000 mata / tahun. [7]

Interpretasi dari penelitian di atas adalah insiden PAC sangat rendah di antara pasien PACS, berdasarkan community based screening. Efek profilaksis laser iridotomy perifer tidak terlalu signifikan, sehingga prosedur LPI sebagai profilaksis tidak direkomendasikan secara luas pada pasien PACS. [7]

Indikasi LPI Profilaksis

Laser peripheral iridotomy sebagai profilaksis dapat dilakukan pada kondisi-kondisi sebagai berikut :

• Chronic PACG untuk mencegah serangan glaukoma akut dan subakut

• PAC untuk mencegah kejadian PACG
• PACS yang sulit datang kontrol rutin atau membutuhkan dilatasi pupil berulang seperti pasien dengan kelainan retina, diabetes mellitus atau miopia tinggi (membutuhkan pemeriksaan funduskopi dengan pupil lebar secara rutin)
• PACS dengan hasil tes provokatif positif
• Memiliki riwayat keluarga dengan PAC / PACG atau riwayat satu mata sebelumnya PAC / PACG maka bisa dipertimbangkan untuk melakukan LPI profilaksis, akan tetapi banyak penelitian meragukan indikasi ini [5]

Kesimpulan

Melalui pendekatan komprehensif terhadap pasien dengan glaukoma maupun pasien yang beresiko glaukoma, tidak sulit menentukan apakah pasien memerlukan tindakan laser peripheral iridotomy. Pencatatan riwayat pasien dengan seksama antara lain terkait riwayat serangan glaukoma maupun riwayat keluarga, pemeriksaan oftalmologi menyeluruh termasuk gonioskopi diperlukan untuk memilih dengan tepat kandidat pasien yang sesuai. Dengan seleksi pasien yang tepat, laser peripheral iridotomy dapat menjadi pilihan tindakan yang efektif untuk mengontrol tekanan intraokular baik sebagai terapi maupun sebagai profilaksis untuk jangka panjang.

Laser peripheral iridotomy sebagai terapi sangat bermanfaat pada kasus  glaukoma sudut tertutup akut dan glaukoma sekunder dengan iris bombe. Sedangkan kontraindikasi pada kondisi glaukoma neovaskular dan glaukoma sudut tertutup tanpa mekanisme blok pupil. [5,6]

Laser peripheral iridotomy sebagai profilaksis masih menjadi perdebatan. Penelitian terbaru di Cina pada tahun 2019 menyimpulkan insiden PAC sangat rendah di antara pasien PACS, serta efek profilaksis laser iridotomy perifer tidak terlalu signifikan, sehingga prosedur LPI sebagai profilaksis tidak direkomendasikan secara luas pada pasien PACS. Diperlukan penelitian lanjutan untuk menentukan indikasi laser peripheral iridotomy sebagai profilaksis pada pasien gloukoma. [7]