Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama dengan angka kematian tertinggi ketiga di dunia. Di Indonesia sendiri, stroke masih merupakan penyebab kecacatan dan kematian tertinggi. Sekitar 87% kasus stroke merupakan stroke iskemik, yaitu penyumbatan atau gangguan aliran darah ke area otak tertentu.[3-6]

Patofisiologi Stroke Iskemik

Pada dasarnya, proses terjadinya stroke iskemik diawali dari sumbatan pembuluh darah oleh trombus atau emboli, sehingga sel otak karena tidak mendapatkan asupan darah, oksigen, dan energi yang mengakibatkan gangguan metabolisme. Bila proses ini berlanjut, maka akan terjadi iskemia dan lama kelamaan akan menjadi kerusakan permanen yang disebut infark jaringan otak.[7,8]

Kondisi Area Penumbra

Disekeliling area sel otak yang mengalami infark, terdapat area yang mengalami gangguan metabolisme dan perfusi yang masih bersifat sementara. Area ini disebut area penumbra, yang masih dapat diselamatkan jika dilakukan perbaikan aliran darah kembali. Reperfusi yang segera akan mencegah kerusakan sel otak lebih luas, dan mencegah kecacatan bahkan kematian.[7,8]

Artikel yang dipublikasikan pada tahun 2006 menyebutkan dalam setiap menit setelah iskemia atau gangguan aliran darah di otak, terjadi kerusakan 1,9 juta neuron dan 14 triliun sinaps. Setiap 1 menit itu juga terjadi penuaan umur otak sebesar 3,6 tahun.[7,8]

Sekilas Tentang Antikoagulan

Berdasarkan mekanisme kerjanya, antikoagulan dibedakan menjadi 4 golongan yaitu:

• Warfarin, yaitu antikoagulan yang bekerja sebagai antagonis vitamin K

• Penghambat faktor Xa, contoh rivaroxaban

• Penghambat aktivasi trombin, contoh dabigatran

• Heparin, yaitu antikoagulan yang menghambat aktivasi trombin dan faktor Xa[9]

Secara hipotesis, penggunaan antikoagulan pada stroke iskemik adalah untuk menurunkan risiko kecacatan dan kematian, termasuk menurunkan risiko stroke iskemik rekuren dini, deep vein thrombosis (DVT), dan emboli paru.[3]

Penggunaan Antikoagulan Secara Dini pada Stroke Iskemik Akut

Tinjauan sistematis pada Cochrane tahun 2021 mempelajari 28 penelitian terkait manfaat antikoagulan pada stroke iskemik, di mana penelitian tersebut memiliki kualitas yang bervariasi dan melibatkan 24.025 subjek. Antikoagulan yang digunakan juga bervariasi, yaitu heparin, warfarin, hingga antikoagulan golongan baru.[3]

Berdasarkan tinjauan ini, pemberian antikoagulan dalam 24 jam pertama setelah onset stroke tidak menurunkan angka kematian dan kecacatan (OR 0,98, 95% CI 0,92−1,03; 12 RCTs, high‐certainty evidence). Hasil serupa juga didapatkan pada pemberian antikoagulan dalam 14 hari pertama (OR 0,99, 95% CI 0,90−1,09; 22 RCTs; low‐certainty evidence).[3]

Risiko Bahaya Penggunaan Antikoagulan Dini

Pemberian antikoagulan secara dini dilaporkan dapat menurunkan angka rekurensi stroke dan emboli paru, tetapi sebaliknya dapat meningkatkan risiko perdarahan baik intrakranial maupun ekstrakranial. Oleh karena itu, penggunaan antikoagulan secara rutin pada kasus stroke iskemik akut hingga saat ini belum dianjurkan.[3]

Rekomendasi Tata Laksana Stroke Iskemik Akut Terkait Antikoagulan

American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) telah mengeluarkan pedoman tata laksana stroke akut pada tahun 2019. Pedoman ini tidak merekomendasikan penggunaan antikoagulan jenis apapun. Hingga saat ini, trombolisis intravena dengan alteplase dan trombektomi mekanik merupakan modalitas utama yang direkomendasikan untuk tata laksana stroke iskemik akut.[10]

Manfaat Penggunaan Antikoagulan Sebagai Prevensi Stroke Sekunder

Antikoagulan dapat digunakan pada stroke iskemik dengan tujuan sebagai prevensi stroke sekunder pada kasus-kasus tertentu, seperti stroke iskemik dengan fibrilasi atrial, kelainan katup jantung, thrombus jantung, kardiomiopati dengan fraksi ejeksi jantung yang rendah, patent foramen ovale risiko tinggi, dan komorbiditas keganasan.[11]

Antikoagulan sebagai prevensi stroke sekunder ini tidak diberikan secara segera. Antikoagulan mulai diberikan dengan waktu bervariasi, bergantung pada derajat keparahan stroke.[12]

Kesimpulan

Hingga saat ini, antikoagulan tidak direkomendasikan untuk tata laksana stroke iskemik akut. Hal ini karena tingginya angka efek samping pendarahan dari antikoagulan, baik intrakranial maupun ekstrakranial. Tinjauan sistemis pada tahun 2021 menunjukkan bahwa penggunaan antikoagulan secara dini, atau kurang dari 24 jam pasca stroke iskemik, tidak secara signifikan menurunkan tingkat morbiditas maupun mortalitas pasien.

Antikoagulan dapat diberikan pada kasus stroke iskemik untuk prevensi stroke sekunder pada kasus-kasus tertentu. Waktu pemberian disesuaikan dengan tingkat keparahan stroke. Untuk tata laksana stroke iskemik akut sendiri, trombolisis intravena dengan alteplase dan trombektomi mekanik merupakan modalitas utama yang direkomendasikan.