Prinsip Penutupan Laparotomi Midline

Langkah awal yang harus dilakukan adalah membuat sayatan median yang tepat, dengan linea alba yang cukup bebas dari lemak subkutan, diikuti dengan diseksi yang baik hingga  fascia. Saat menutup luka laparotomi, sangat penting untuk memastikan bahwa tegangan jahitan sesuai untuk jaringan dan tepi fasia.

Dengan hanya memberikan tegangan ringan pada jembatan jaringan, akan mencegah terbentuknya lubang yang memungkinkan terjadinya hernia insisional di kemudian hari (button-hole incisional hernias). Bila terdapat tegangan yang berlebihan pada fascia atau linea alba intraoperatif dan fase ekstubasi, dapat terjadi tarikan benang pada bekas lubang masuk jahitan. Tarikan ini dapat bermanifestasi sebagai fenomena button hole pada fascia, bahkan dapat terjadi robekan fascia hingga burst abdomen.

Hal penting untuk meminimalisir trauma tarikan jaringan adalah menggunakan ukuran jarum yang sesuai dan kekuatan tarikan jahitan yang tepat. Selain itu, diperlukan juga jenis benang dengan elastisitas yang tepat.[4]

Pedoman Penutupan Sayatan Dinding Abdomen dari European and American Hernia Societies

Pada tahun 2022, European and American Hernia Societies mengeluarkan pedoman dalam pencegahan hernia insisional pasca operasi abdomen. Pedoman ini menyebutkan bahwa laparoskopi dan sayatan non-midline lebih disarankan. Dalam laparoskopi, disarankan untuk menjahit defek fasia pada lokasi trokar berukuran >10 mm, terutama setelah laparoskopi sayatan tunggal dan pada umbilikus.

Untuk penutupan laparotomi elektif pada midline, disarankan untuk menutup dengan teknik menjahit continuous small-bites dan menggunakan benang slowly absorbable. Penggunaan mesh sebagai profilaksis hernia insisional pasca laparotomi midline disarankan menggunakan jaring sintetis permanen dalam posisi onlay atau retromuskular.[10]

Berbagai Pertimbangan dalam Penutupan Laparotomi Midline

Penutupan fascia saat laparotomi melibatkan beberapa keputusan penting yang harus dipilih oleh ahli bedah, termasuk teknik penjahitan kulit dan penempatan mesh.

Terpisah atau Tergabung

Keputusan pertama adalah apakah akan menutup lapisan dinding perut pada lapisan anatomi yang terpisah (peritoneum, fascia posterior, fascia anterior, jaringan subkutan) atau menjadi satu (menggabungkan semua lapisan fasia, dengan/tanpa peritoneum, menjadi satu jahitan).[6]

Jahitan Terputus atau Kontinu

Keputusan kedua adalah memilih apakah akan menutup fascia menggunakan metode jahitan terputus atau kontinu. Rasionalisasi memilih penutupan dengan jahitan terputus adalah bahwa jahitan terputus memiliki keuntungan untuk memastikan keamanan penutupan, terutama jika salah satu simpul jahitan putus, maka tautan luka masih diamankan oleh simpul-simpul jahitan yang lain. Kerugian jahitan terputus adalah membutuhkan waktu penutupan yang lebih lama.

Sementara itu, rasionalisasi memilih penutupan menggunakan jahitan kontinu adalah keuntungannya dalam menyebarkan tegangan secara lebih merata dan lebih cepat diselesaikan. Kerugiannya adalah jika jahitan putus, seluruh tautan luka bisa lepas (dehisensi).[6]

Bahan Jahitan

Keputusan ketiga adalah jenis bahan jahitan. Ahli bedah dapat memilih benang yang dapat diserap, yaitu jahitan yang akan kehilangan kekuatan tariknya seiring waktu saat tubuh memecah bahan; atau benang yang tidak dapat diserap (permanen).

Benang  yang dapat diserap dibagi menjadi benang yang dapat diserap dengan cepat (jahitan kehilangan kekuatan tarik dalam 30 hari) dan benang yang dapat diserap lambat (kehilangan kekuatan tarik lebih dari 30 hari). Selain itu, ahli bedah juga dapat memilih antara benang monofilamen atau multifilamen.[6]

Penggunaan Jaringan Profilaksis atau Tidak

Pada kondisi tertentu, seperti pasien-pasien yang berisiko tinggi mengalami hernia insisional (misalnya pasien dengan obesitas), ahli bedah dihadapkan pula pada pilihan menggunakan tambahan prophylactic mesh placement (PMP) atau tidak.

Penempatan jaring profilaksis adalah melakukan implantasi jaring, biasanya pada posisi onlay atau retrorektus, pada saat penutupan aponeurosis abdomen dengan tujuan untuk mencegah terjadinya hernia insisional pasca operasi. Namun, ahli bedah juga harus mengingat bahwa penempatan jaring ini memiliki kekurangan yaitu risiko seroma dan nyeri luka kronik.[7]

Basis Bukti Teknik Penutupan Laparotomi Midline Untuk Mencegah Hernia Insisional

Berbagai teknik operasi telah menunjukkan potensi dalam menurunkan risiko hernia insisional pasca laparotomi, seperti penggunaan benang monofilamen, teknik jahitan pendek, dan penggunaan jaring atau mesh profilaksis.

Keunggulan Benang Monofilamen

Pada tinjauan sistematik Cochrane tahun 2017, dilakukan analisis pada 55 uji acak terkontrol dengan total partisipan melebihi 19.000 pasien. Tinjauan ini menemukan bahwa pemilihan benang yang diserap maupun yang tidak diserap tidak berbeda bermakna dalam meningkatkan risiko terjadinya hernia insisional; begitu pula benang yang diserap lambat dibandingkan yang cepat.

Untuk pemilihan menjahit seluruh lapisan dinding abdomen menjadi satu atau menjahit dinding abdomen lapis demi lapis, tinjauan ini juga tidak menemukan perbedaan bermakna dalam meningkatkan risiko terjadinya hernia insisional. Untuk pemilihan jahitan kontinu atau jahitan terputus juga tidak ditemukan perbedaan bermakna.

Namun, tinjauan sistematik ini melaporkan bahwa pemilihan benang monofilamen dapat menurunkan angka kejadian hernia insisional dibandingkan benang multifilamen (RR 0,76).[6]

Teknik Jahitan Pendek

Sebuah uji klinis acak terkontrol STITCH (small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions) yang melibatkan 560 pasien, mencoba membandingkan teknik penjahitan penutupan fascia pada insisi laparotomi midline. Hasil studi ini menunjukkan keuntungan signifikan dari teknik jahitan pendek. Hasil follow up selama satu tahun menunjukkan risiko munculnya hernia insisional adalah 13% vs 21%, dengan odds ratio 0,52.[8]

Penggunaan Mesh

Sebuah tinjauan sistematik yang melibatkan 14 studi dan total 2.114 partisipan mencoba melihat risiko hernia insisional setelah penggunaan mesh (jaring) dan penjahitan primer. Sudi ini melaporkan bahwa penempatan mesh profilaksis menurunkan risiko hernia insisional secara signifikan jika dibandingkan dengan penutupan jahitan primer (RR 0,15).

Penggunaan mesh profilaksis mengurangi risiko hernia insisional terlepas dari lokasi penempatan mesh. Penggunaan jaring profilaksis dikaitkan dengan penurunan risiko hernia insisional pasca operasi sebesar 85% jika dibandingkan dengan penutupan jahitan primer pada pasien berisiko yang menjalani laparotomi midline elektif.[7]

Pada penelitian lain, yaitu sebuah uji klinis acak tersamar ganda dan terkontrol multisenter yang  melibatkan 11 rumah sakit di Austria, Jerman, dan Belanda, dilakukan evaluasi terkait efikasi penggunaan mesh sebagai penguat pada penutupan luka laparotomi midline elektif untuk pasien berisiko tinggi.

Pasien yang dianggap berisiko tinggi adalah mereka dengan indeks massa tubuh ≥ 27 kg/m2 dan penyakit aneurisma aorta abdominal. Studi ini menemukan adanya penurunan yang signifikan dalam insidensi hernia insisional dengan penguatan mesh yang diletakkan onlay dibandingkan dengan penutupan dengan jahitan primer saja (OR 0,37).[9]

Kesimpulan

Beberapa studi menunjukkan potensi berbagai teknik operatif dalam menurunkan risiko hernia insisional setelah operasi laparotomi midline. Teknik operasi yang ditemukan bermanfaat signifikan dalam menurunkan risiko hernia insisional antara lain teknik jahitan pendek (small bites), implantasi mesh atau jaring profilaksis, dan penggunaan benang monofilamen untuk penutupan laparotomi midline elektif pada pasien yang berisiko mengalami hernia insisional.

European and American Hernia Societies ada tahun 2022 mengeluarkan pedoman bahwa laparoskopi dan sayatan non-midline lebih disarankan untuk mencegah hernia insisional pasca operasi abdomen, misalnya tindakan apendiktomi dan kolesistektomi.

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini