Metode: 10 randomized controlled trials (15434 pasien) diseleksi menggunakan MEDLINE, EMBASE, dan the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) membandingkan A+C dengan monoterapi aspirin pada pasien dengan transient ischemic attack atau IS. Luaran efikasi primer adalah IS rekuren, dan luaran keamanan primer adalah perdarahan mayor. Luaran sekunder adalah major adverse cardiovascular events (terdiri dari stroke, infark miokard, dan mortalitas kardiovaskular) serta mortalitas segala penyebab. Peneliti menstratifikasi analisis berdasarkan terapi A+C jangka pendek (≤1 bulan), menengah (≤3 bulan), dan panjang (> 3 bulan). Efek diperkirakan dalam relative risk (RR) dengan confidence interval (CI) 95%.

Hasil: A+C secara bermakna menurunkan risiko stroke iskemik berulang, jika diberikan dengan durasi pendek atau durasi menengah. Selain itu, A+C juga menurunkan angka Major Adverse Cardiovascular Event (MACE) jika diberikan dengan durasi pendek atau durasi menengah. A+C yang diberikan secara jangka panjang tidak lebih baik dibandingkan aspirin dalam menurunkan risiko stroke iskemik berulang atau MACE. Penggunaan A+C durasi menengah dan panjang (aspirin >1 bulan) secara bermakna meningkatkan risiko perdarahan mayor dibandingkan durasi pendek. Mortalitas semua penyebab meningkat hanya pada penggunaan A+C jangka panjang.

Kesimpulan: Terapi A+C jangka pendek lebih efektif dan sama amannya dibandingkan monoterapi aspirin pada pasien dengan IS akut atau transient ischemic attack (TIA).

Ulasan Alomedika

Peran antiplatelet sebagai pencegahan sekunder stroke iskemik atau transient ischemic attack (TIA) sudah dibuktikan oleh banyak studi, namun regimen dan durasi yang memberikan efikasi dan keamanan optimal masih belum diketahui. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan monoterapi aspirin dengan regimen baru berupa kombinasi aspirin dan clopidogrel (A+C).

Ulasan Metode Penelitian

Metode penelitian ini menggunakan panduan PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) yang lazim digunakan pada penelitian sejenis. Uji acak terkendali yang dimasukkan dalam analisis akhir merupakan penelitian yang membandingkan A+C dengan monoterapi aspirin pada pasien dengan stroke iskemik atau TIA, sampel studi bukan kandidat trombolisis, pasien dewasa usia >18 tahun, dan luaran utama yang diteliti adalah stroke iskemik rekuren dan perdarahan mayor. Pada akhirnya, 10 uji acak terkendali yang sesuai kriteria dimasukkan ke dalam analisis.

Ulasan Hasil Penelitian

Pada tinjauan sistematik ini, regimen A+C lebih efektif dibanding aspirin saja dalam mencegah stroke iskemik berulang tanpa meningkatkan risiko efek samping berupa perdarahan mayor.

Untuk memberikan hasil yang terbaik bagi pasien, diperlukan data mengenai durasi optimal pemberian regimen aspirin dan clopidogrel. Penelitian ini menunjukkan bahwa durasi yang terbaik adalah durasi pendek (<1 bulan) yang berhasil menurunkan risiko relatif stroke iskemik berulang sebesar 47%. Durasi sedang (<3 bulan) dapat menurunkan rekurensi sebesar 28%, namun dapat meningkatkan risiko perdarahan lebih dari dua kali lipat. Penggunaan aspirin dan clopidogrel lebih dari 3 bulan tidak disarankan, karena risiko perdarahan pada pasien sangat signifikan, tanpa menurunkan risiko stroke iskemik berulang.

Hasil sekunder berupa Major Adverse Cardiovascular Event (MACE) juga dibandingkan pada penelitian ini. MACE adalah skor yang memperhitungkan tidak hanya stroke berulang, tetapi juga mortalitas kardiovaskular dan infark miokardium pada pasien. Seperti sudah diketahui sebelumnya, kejadian serebrovaskular juga sangat berhubungan dengan kejadian kardiovaskular, dan dapat mengakibatkan beban mortalitas serta morbiditas pada pasien. A+C dapat menurunkan risiko relatif MACE sebesar 32% pada penggunaan jangka pendek dan sebesar 24% pada penggunaan jangka sedang, keduanya dibandingkan dengan penggunaan aspirin saja.

Kelebihan Penelitian

Beberapa randomized controlled trial (RCT) yang dianalisis pada tinjauan sistematik ini adalah RCT multicenter, dengan penyamaran ganda, dan memiliki jumlah sampel yang besar. RCT yang ditinjau juga melibatkan banyak negara dan etnis. Sebanyak 5 dari 10 uji acak terkendali yang dianalisis dilakukan di Asia, 2 dilakukan di seluruh dunia, dan sisanya dilakukan di Amerika dan Eropa.

Kelebihan lain adalah terkait data mengenai durasi terapi. Meta analisis lain tidak membandingkan durasi pemberian A+C antara terapi <1 bulan dan <3 bulan. Penelitian ini menunjukkan bahwa terapi <1 bulan sudah cukup untuk menurunkan risiko stroke iskemik berulang dan MACE tanpa meningkatkan risiko efek samping, dan bahwa terapi hingga 3 bulan dapat meningkatkan risiko perdarahan.

Limitasi Penelitian

Penelitian ini membandingkan tiga jenis durasi terapi kombinasi aspirin dan clopidogrel dengan aspirin saja, namun durasi monoterapi aspirin tidak dijelaskan. Selain itu, terdapat variasi karakteristik pasien, variasi waktu inisiasi regimen A+C, variasi keparahan stroke, dan durasi follow-up antara RCT yang dianalisis. Penelitian ini juga tidak dapat menganalisis riwayat penggunaan antiplatelet dan obat-obatan lain pada pasien.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Baik aspirin maupun clopidogrel merupakan obat yang tersedia di Indonesia, dan regimen aspirin plus clopidogrel sudah lazim digunakan pada pasien pasca kejadian kardiovaskular. Oleh karena itu, hasil penelitian ini sangat mungkin diterapkan di Indonesia tanpa adanya keterbatasan biaya ataupun logistik. Jika hasil penelitian ini dapat direplikasi pada populasi Indonesia, regimen A+C jangka pendek selama < 1 bulan dapat meningkatkan luaran pasien stroke iskemik dan TIA, serta menurunkan beban mortalitas, morbiditas, sosial, dan ekonomi akibat stroke iskemik berulang.