Sejak Louis Ignarro dan Salvador Moncada menemukan  bahwa endothelium-derived relaxing factor (EDRF) memiliki properti yang sama dengan nitrit oksida dan dikeluarkan oleh arteri dan vena. Hal ini mengartikan bahwa nitrit memiliki mekanisme kerja untuk relaksasi dari otot polos vaskular. Selain otot polos vaskular, NO juga relaksasi otot di organ lain seperti esofagus bagian bawah.[4]

Sekilas Mengenai Nyeri Dada

Dalam mendiagnosis nyeri dada, perlu diketahui jenis nyeri dada yang dirasakan, apakah nyeri disebabkan oleh nyeri viseral atau nyeri somatik. Nyeri viseral memiliki distribusi nyeri yang luas hingga pasien umumnya tidak dapat menunjuk dengan jelas nyeri yang dirasakan. Selain itu nyeri viseral dirasakan seperti diremas, sensasi penekanan, maupun dirasakan seperti tertekan oleh benda tumpul. Nyeri viseral juga dapat dirasakan menjalar ke tempat lain seperti bahu, rahang, maupun lengan kiri bila mengiritasi sistem saraf somatik dan disertai gejala mual maupun muntah.[5]

Pasien dengan nyeri somatik dapat menunjukkan lokasi nyeri secara spesifik. Selain itu nyeri somatik juga jarang dirasakan di tempat lain dan memiliki ciri khas nyeri yang tajam, seperti tertusuk benda tajam, dan fokal di satu tempat tertentu. Selain karakteristik nyeri, adanya anamnesis gejala lain seperti sesak napas, keringat dingin, batuk, nyeri ulu hati, bengkak, dan anamnesis faktor risiko penyakit arteri koroner seperti merokok, diabetes, dislipidemia, maupun faktor risiko emboli paru seperti keganasan, riwayat operasi, riwayat imobilisasi, penggunaan obat-obatan seperti kokain, maupun riwayat dilakukan prosedur di bidang gastrointestinal dapat membantu mengarahkan diagnosis etiologi dari nyeri dada.[6]

Tabel 1. Etiologi Nyeri Dada

Nyeri somatik	Nyeri viseral
Pneumonia Nyeri dada pleuritik Pneumothorax Pericarditis Emboli paru Efusi pleura Kostokondritis Trauma musculoskeletal Kelainan musculoskeletal di area dada	Angina pektoris Diseksi aorta Tamponade jantung Ulkus peptik GERD Gastritis

Sumber: dr. Hendra, 2021.[7,8]

Nyeri Dada Non-Spesifik

Tidak semua pasien yang data ke unit gawat darurat dengan nyeri dada yang disebabkan oleh penyakit jantung (coronary artery disease). Sebuah studi case-control di Inggris oleh Ruigomez et al. menilai terapi nyeri dada spesifik dan non spesifik di layanan primer.[9]

Sebanyak 13740 pasien dengan gejala nyeri dada non spesifik dimasukan ke dalam General Practice Research Database. Berdasarkan pengamatan selama 12 bulan, pasien yang pernah terdiagnosis oleh nyeri dada non-spesifik akan mengalami gagal jantung atau coronary artery disease (CAD) (4,7 dan 14,9 kali lebih dibandingkan kontrol). Demikian juga dengan kemungkinan diagnosis GERD, hernia hiatus, dan ulkus peptikum meningkat setidaknya 3 kali lipat pada pasien dengan nyeri dada non-spesifik. Berdasarkan penelitian ini, pasien dengan nyeri dada tidak spesifik disebabkan oleh muskuloskeletal, gastrointestinal, psikologi, dan kardiologi.[9]

Penurunan Nyeri Dada Setelah Nitrogliserin Tidak Berkorelasi dengan Penyakit Jantung Iskemik

Sesuai dengan pedoman Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) tahun 2019 pemberian nitrit secara sublingual diindikasikan pada pasien dengan nyeri dada yang diakibatkan oleh iskemik jantung. Hal ini pun juga dianjurkan oleh American Heart Association, pemberian nitrit kerja cepat dapat digunakan untuk mengurangi gejala nyeri dada dan bersifat sementara.[10,11]

Nitrogliserin Menurunkan Gejala Nyeri Etiologi Kardiak maupun Nonkardiak

Penggunaan nitrogliserin hingga saat ini terutama untuk meredakan nyeri dada tipikal yang disebabkan oleh penyakit arteri koroner. Selain itu, secara off-label, nitrogliserin dapat digunakan untuk hipertensi emergensi, spasme arteri koroner, angina sekunder oleh karena kokain, gagal jantung kongestif, fisura anal kronik dan spasme esofagus.[12]

Nitrogliserin dapat meredakan angina melalui mekanisme venodilatasi yang akan menurunkan preload pada jantung, sehingga beban kerja jantung menurun. Selain venodilatasi, nitrogliserin juga dapat menyebabkan vasodilatasi arteri sehingga nyeri angina dapat mereda. Vasodilatasi dari arteri koroner dapat meningkatkan aliran darah pada jantung dan meningkatkan perfusi, namun efek tersebut tidak sebesar kemampuan venodilatasinya.[12]

Untuk menjawab pertanyaan tersebut, maka Henrikson et al., melakukan penelitian lebih lanjut mengenai efikasi nitrogliserin dalam meredakan nyeri dada. Dilakukan sebuah penelitian observasional prospektif pada 459 pasien yang datang ke instalasi gawat darurat dengan nyeri dada dan dilakukan observasi oleh petugas medis dan menerima nitrogliserin sublingual atau spray untuk mengatasi gejala nyeri dada.[2]

Menggunakan evaluasi nyeri dada dengan perbaikan ≥50% skala nyeri, sebanyak 35% (49/141, P>0,2) pasien dengan penyakit arteri koroner mengalami perbaikan nyeri dengan pemberian nitrogliserin. Sebaliknya, nitrogliserin juga memperbaiki angka skala nyeri pada 41% (113/275, P>0,2) pasien nyeri dada tanpa adanya penyakit arteri koroner. Analisis lebih lanjut pada kedua sub-kelas tersebut dengan kurva ROC didapatkan nilai likelihood ratio mendekati 1, yang artinya penurunan nyeri dada oleh karena nitrogliserin seyogyanya tidak digunakan sebagai patokan untuk menentukan etiologi nyeri dada.[2]

Penelitian kohort yang dilakukan oleh Diercks et al., melibatkan 664 pasien dengan nyeri dada melaporkan bahwa sekitar 18% (122 pasien) memiliki nyeri dada dengan etiologi kardiak. Perubahan nilai skor nyeri yang diukur setelah pemberian nitrogliserin sebesar 19% (125 pasien) tidak mengalami perubahan, 31% (206 pasien) mengalami perubahan minor, 22% (145 pasien) mengalami perbaikan moderat, 28% (188 pasien) mengalami perubahan skala nyeri yang signifikan atau hilang. Analisis secara lanjut melaporkan tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik antara pemberian sublingual nitrogliserin terhadap skala nyeri pada pasien dengan dan tanpa etiologi kardiak.[13]

Dalam panduan terbaru, European Society of Cardiology (ESC) telah merekomendasikan pemeriksaan elektrokardiogram pada pasien dengan nyeri dan pemeriksaan high sensitive cardiac troponin (hs-cTn) yang memiliki nilai diagnostik, baik dalam segi sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dalam mendiagnosis jejas pada kardiomiosit. Berdasarkan dari hal tersebut, maka seyogyanya nitrogliserin tidak digunakan sebagai alat untuk mendiagnosis etiologi dari nyeri dada.[14]

Kesimpulan

Nyeri dada merupakan suatu keluhan klinis yang paling sering dijumpai pada praktik klinis sehari-hari. Menentukan etiologi nyeri dada sangat penting mengingat etiologinya sangat luas, dari kondisi yang mengancam jiwa seperti penyakit arteri koroner hingga kelainan muskuloskeletal dinding dada.

Penggunaan nitrogliserin, suatu agen vasodilator untuk memperkirakan etiologi kardiak dari nyeri dada dan digunakan untuk tujuan ini. Tidak lagi dianjurkan mengingat studi terdahulu melaporkan bahwa penggunaan nitrogliserin tidak akurat untuk menentukan etiologi nyeri dada.

Mekanisme kerja nitrogliserin sebagai relaksan otot polos menyebabkan vasodilatasi dan penurunan afterload dan dialatasi arteri koroner pada kasus angina. Namun, selain relaksasi otot polos di vaskular, nitrogliserin juga mendilatasi otot polos di esofagus ada spasme esofagus terkait refluks. Sehingga, hilangnya nyeri dada akibat nitrogliserin tidak patognomonik dengan CAD.