Kriteria diagnosis fQRS ditegakkan pada QRS sempit maupun lebar, sehingga sudah dapat diterapkan pada bundle branch block (BBB). Walaupun begitu, batasan kriteria fQRS pada QRS sempit berbeda dengan pada QRS lebar. Pada QRS sempit, fragmentasi (R’) >1 pada 2 lead berpasangan dapat menjadi kriteria diagnosis fQRS.[1–3,5]

Sedangkan kriteria pada kompleks QRS lebar (>120 ms) atau fragmented wide QRS (f-wQRS) adalah adanya >2 gelombang R’, atau >2 takik pada nadir gelombang R atau S dengan jarak antar takik minimal 40 ms. Gambaran yang disebutkan ini harus ada pada ≥2 lead yang berpasangan pada lead anterior (V1–V5), inferior (II, III, aVF), dan lateral (I, aVL, V6). Contoh gambaran f-wQRS dapat diidentifikasi pada gambar 1.[1–3]

Gambar 1. Contoh fragmented QRS pada EKG dengan kompleks QRS lebar. Tampak jumlah takik >2. Catatan: BBB: Bundle branch block, PVC: Premature ventricular contraction. Sumber: Take, 2012.

Mekanisme Terbentuknya Gambaran Fragmented QRS pada EKG

Mekanisme terbentuknya fQRS pada rekaman EKG disebabkan oleh kelainan konduksi pada miokardium ventrikel. Pada bagian tertentu dari miokardium yang mengalami iskemia, jaringan parut, atau fibrosis, diduga terjadi hambatan konduksi. Hal ini menyebabkan terjadinya depolarisasi heterogen, menghasilkan kompleks QRS dengan spike yang multiple, dan membentuk gambaran fQRS.[3–6]

Makna Fragmented QRS pada Beberapa Kondisi Klinis

Kelainan konduksi dalam bentuk fQRS karena terbentuknya parut miokardium ventrikel memiliki makna klinis pada berbagai macam kelainan jantung seperti penyakit jantung koroner (PJK), gagal jantung, dan kardiomiopati.[3]

Penyakit Jantung Koroner

Adanya fQRS pada pasien PJK dapat menjadi penanda klinis adanya jaringan parut pada miokardium ventrikel, sudah terjadi infark miokard sebelumnya, dan risiko lebih tinggi untuk kejadian iskemik berulang.

Selain itu, lokasi fQRS dapat menggambarkan lokasi jaringan parut sesuai dengan sadapan EKG yang mewakili area tersebut.[1,3,4]

Sedangkan pada individu yang tidak memiliki stenosis koroner epikardial, slow flow coroner ditemukan lebih banyak pada kelompok dengan fQRS. Maka dari itu, pada individu yang tidak memiliki PJK epikardial, fQRS dapat berguna sebagai penanda kemungkinan adanya disfungsi endotel maupun mikrovaskular koroner.[5]

Infark Miokard Akut dengan Elevasi Segmen ST:

Pada pasien infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (IMA-EST), fQRS dapat digunakan sebagai alat bantu untuk stratifikasi risiko, termasuk mortalitas. Tanriverdi et al. melakukan studi retrospektif pada 454 pasien STEMI episode pertama yang menjalani primary percutaneous coronary intervention (PCI).

Hasil studi mendapatkan bahwa mereka dengan gambaran EKG fQRS disertai distorsi QRS secara signifikan memiliki angka left ventricular ejection fraction (LVEF) lebih rendah, nilai CK-MB lebih tinggi, rasio ST-segment resolution (STR) lebih rendah, serta kejadian three-vessel disease yang lebih tinggi. Selain itu, mortalitas saat dirawat pada kelompok ini lebih tinggi 10 kali lipat dari mereka yang tidak ditemukan fQRS yang disertai distorsi QRS.[1,11]

Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi Segmen ST:

Adanya fQRS pada sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) membantu menilai keterlibatan pembuluh darah termasuk multivessel, prediktor mortalitas dan major cardiac events.

Guo R et al. melakukan studi pada 173 pasien NSTEMI. Sekitar 59% pasien memiliki gambaran fQRS pada 48 jam pertama yang bertahan selama periode follow up (sekitar 12 bulan). Dari keseluruhan pasien dengan gambaran fQRS, keterlibatan multivessel (lesi pada ≥3 pembuluh koroner) secara signifikan lebih banyak. Mortalitas yang berkaitan dengan kardiak dan major cardiac events juga signifikan lebih tinggi pada mereka dengan gambaran fQRS.[1,12]

Pada sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST, fQRS dapat membantu diferensiasi antara pasien angina pektoris tidak stabil (APTS) dengan pasien Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST (IMA-NEST). Gambaran fQRS lebih sering ditemukan pada kelompok pasien IMA-NEST dibandingkan APTS.

Adanya fQRS memiliki sensitivitas 38%, spesifisitas 65%, negative predictive value 63%, dan positive predictive value 55% untuk mendiagnosis NSTEMI. Komplikasi (nyeri dada atau infark berulang, gagal jantung, kematian) juga lebih sering ditemukan pada pasien IMA-NEST yang disertai gambaran fQRS pada EKG.[1,13]

Gagal Jantung

Pada pasien gagal jantung, fQRS dapat membantu dalam prediktor mortalitas dan kejadian aritmia yang mengancam nyawa. Kanitsoraphan et al, melakukan meta-analisis pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi rendah (heart failure with reduced ejection fraction/HFrEF). Berdasarkan hasil studi, adanya fQRS membantu prediksi prognostik pasien HFrEF.

Adanya fQRS di awal pemeriksaan pada HFrEF (fraksi ejeksi ≤40%), berhubungan dengan mortalitas karena semua penyebab dengan relative risk (RR) 1,63. Selain itu, adanya fQRS juga berhubungan dengan major arrhythmic events (MAE), seperti fibrilasi ventrikel, sustained ventricular tachycardia, maupun henti jantung mendadak.[14]

Belum diketahui lokasi spesifik fQRS yang berpengaruh pada mortalitas dan kejadian aritmia. Akan tetapi, fQRS yang ditemukan pada ≥3 lead diperkirakan menjadi prediktor independen untuk mortalitas maupun rawat inap pada pasien gagal jantung yang didahului kejadian infark miokard.[1,15]

Kardiomiopati

Pada kardiomiopati iskemik maupun noniskemik, adanya fQRS diperkirakan berhubungan dengan disinkroni intraventrikular. Adanya fQRS pada keadaan ini juga diperkirakan menjadi faktor prediktor tidak adanya respons terhadap tindakan cardiac resynchronization therapy (CRT).

Pranata R et al. melakukan studi meta-analisis dengan total 864 pasien. Hasil studi mendapatkan hubungan yang sangat erat antara fQRS dengan disinkroni intraventrikular pada pasien kardiomiopati iskemik maupun noniskemik (odds ratio/OR=10,34).

Adanya fQRS menjadi prediktor disinkroni intraventrikular dengan sensitivitas 76,8% dan spesifisitas 77%. Selanjutnya, adanya fQRS mungkin berhubungan dengan kejadian nonresponse terhadap CRT (OR=1,70). Hal ini menunjukkan manfaat fQRS dalam pertimbangan keputusan klinis pasien yang lebih membutuhkan CRT.[16]

Temuan Fragmented QRS pada Individu Sehat

Pada pasien sehat dan dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri normal, adanya gambaran fQRS dihubungkan dengan gangguan fungsi sistolik regional ventrikel kiri. Gangguan fungsi sistolik regional dinilai dengan menggunakan global longitudinal strain (GLS). Temuan ini menunjukkan bahwa adanya fQRS mungkin juga memiliki makna klinis pada individu yang sehat.[7]

Kesimpulan

Fragmented QRS (fQRS) dalam klinisnya berhubungan dengan luaran klinis yang lebih buruk pada berbagai kondisi jantung. Adanya fQRS menandakan gangguan konduksi yang pada berbagai kondisi klinis seperti penyakit jantung koroner (PJK), gagal jantung, dan kardiomiopati berhubungan risiko mortalitas yang lebih tinggi, kejadian aritmia, dan major cardiac events yang lebih tinggi.

Pada individu sehat, adanya fQRS mungkin berhubungan dengan gangguan fungsi sistolik regional ventrikel kiri. Akan tetapi, masih diperlukan studi lebih lanjut dengan desain yang lebih baik mengenai stratifikasi risiko dan outcome yang berkaitan dengan gambaran fQRS, serta jumlah responden yang lebih banyak untuk mewakili populasi.

Selain itu, bahkan pada individu sehat, adanya fQRS mungkin menandakan adanya kelainan mikrovaskular koroner atau gangguan fungsi ventrikel regional. Oleh karena itu, temuan fQRS harus mendapat perhatian yang lebih, karena mungkin bukan hanya sekedar variasi normal pada EKG.