Manfaat Phakic IOL dan Pemilihan Kandidatnya

Phakic IOL merupakan salah satu prosedur bedah refraktif untuk mengatasi kelainan refraksi. Contoh bedah refraktif lainnya adalah koreksi penglihatan menggunakan laser, misalnya photorefractive keratectomy (PRK), laser in situ keratomileusis (LASIK), atau refractive lenticule extraction small incision lenticule extraction (ReLEx SMILE), serta tindakan bedah refractive lens exchange (RLE).[1-5]

Phakic IOL umumnya ditujukan untuk pasien dengan kelainan refraksi berat, khususnya myopia sedang-berat dengan kornea tipis yang tidak dapat menjalani koreksi laser (LASIK/PRK/SMILE). Tindakan laser bedah refraktif berisiko tinggi pada pasien dengan myopia >-10 D karena dapat memperlemah kornea dan meningkatkan risiko regresi myopia dan ectasia kornea. Tindakan RLE juga dihindari pada pasien myopia tinggi dengan usia muda karena risiko ablatio retina bisa meningkat hingga 12 kali lipat.[1-5]

Karena alasan-alasan tersebut, saat ini dokter bedah refraktif lebih memilih tindakan pIOL pada pasien dengan myopia tinggi. Keuntungan phakic IOL yaitu meningkatkan tajam penglihatan pascaoperasi dengan menjaga struktur kornea, mempertahankan akomodasi, serta mencegah tarikan vitreus perifer ke anterior yang dapat meningkatkan risiko robeknya retina.[1-5]

Selain itu, phakic IOL merupakan tindakan yang reversible. Pasien dapat kapan pun menjalani pengangkatan ulang (eksplantasi) lensa dan dapat menjalani tindakan bedah refraktif lainnya, seperti LASIK/PRK/RLE jika diperlukan di kemudian hari.[1-5]

Bukti Efikasi Phakic IOL

Phakic IOL memiliki efikasi cukup baik. Penelitian menyebutkan bahwa 90-100% pasien memiliki visus tanpa koreksi (UCVA) ≥6/12 dan sekitar 73% pasien memiliki UCVA ≥6/6. Indeks efikasi dihitung dari UCVA pascaoperasi dibandingkan visus terbaik praoperasi (best corrected visual acuity atau BCVA). Indeks efikasi adalah 0,65–1,25 untuk PC pIOL dan 0,6–1,71 untuk AC pIOL. Safety index (BCVA pascaoperasi dibandingkan BCVA praoperasi) adalah  0,98–1,40 untuk AC pIOL dan 0,64–1,41 untuk PC pIOL.[1,2]

Tidak ada jenis pIOL yang jauh lebih superior daripada jenis pIOL lain. Baik AC pIOL maupun PC pIOL memberikan indeks efikasi dan keamanan yang sebanding. Pemilihan AC pIOL atau PC pIOL tergantung pada kondisi anatomi mata pasien, ketersediaan lensa, serta preferensi dokter.[1,2,4,7]

Kriteria Kandidat Phakic IOL

Berikut adalah kelainan refraksi yang dapat dikoreksi menggunakan phakic IOL:

• Myopia -3 hingga -18 D

• Hyperopia +3 hingga +10 D

• Astigmatisme 1.00 D hingga 6.00 D[3]

Sementara itu, kontraindikasi tindakan phakic IOL adalah:

• Ukuran refraksi yang belum stabil
• Adanya glaukoma primer sudut terbuka atau sudut tertutup
• Katarak
• Kelainan mata segmen posterior, seperti ablatio retina[3]

Risiko Komplikasi Phakic IOL

Tindakan pIOL bukanlah tanpa risiko. Sejumlah komplikasi pascaoperasi dapat terjadi pada pasien phakic IOL, contohnya kerusakan endotel, hifema, peningkatan tekanan intraokular (TIO), pembentukan sinekia, dislokasi  lensa, katarak, serta pupillary block glaukoma. Endothelial cell loss (ECL) dapat terjadi baik pada iris-fixated pIOL ataupun pada PC pIOL.[1,2,5,6]

Suatu studi multisenter melaporkan penurunan endothelial cell density (ECD) sebesar 3,3±7,6% 1 tahun setelah operasi phakic IOL menggunakan ICL dan 9,7±9,3% 4 tahun setelah operasi. Subudhi, et al. melaporkan dalam studinya bahwa ECL terjadi pada 5,1% pasien dalam 1 bulan dan 7,3% pasien dalam 1 tahun setelah tindakan memakai PC pIOL jenis lain (refractive intraocular lens phakic IOL).[1,2,5,6]

Angka ECL setelah prosedur AC pIOL bisa mencapai 0,8–25%, sedangkan angka ECL setelah PC pIOL bisa mencapai 0,1–13,5%. Phakic IOL juga bisa menyebabkan katarak terutama pada PC pIOL. Hal ini dapat terjadi karena trauma akibat pIOL menyentuh lensa kristalin, sirkulasi aqueous kurang baik, maupun proses penuaan. Katarak akibat trauma pIOL biasanya jenis katarak anterior subkapsular.[1,2,5,6]

Igarashi, et al. melaporkan sekitar 6,8% pasien mengalami katarak anterior subkapsular segera setelah tindakan PC pIOL. Bila terjadi katarak yang cukup signifikan yang mengakibatkan penurunan visus, dokter dapat melakukan eksplantasi pIOL bersamaan dengan operasi katarak.[1,2,5,6]

Komplikasi lain yang mungkin terjadi tetapi lebih banyak pada AC pIOL daripada pIOL adalah hipertensi okular dan glaukoma. Hal ini biasanya disebabkan oleh penyempitan sudut COA (camera oculi anterior) akibat vault yang tinggi, sisa viscoelastics yang tertahan setelah operasi, dan penggunaan kortikosteroid tetes. Mekanisme blok pupil yang terjadi pada AC pIOL atau pada PC pIOL model lama (tanpa central hole) juga bisa menjadi penyebab.[1,2,5,6]

Upaya untuk Mengurangi Risiko Komplikasi Phakic IOL

Untuk mengurangi risiko komplikasi yang terjadi, beberapa pIOL mengalami perubahan desain, contohnya dengan penambahan apertura di tengah lensa (central hole) pada model ICL terbaru. Hal ini dilaporkan bisa mengurangi risiko katarak dan blok pupil.[1,2]

Karena sebagian besar tindakan pIOL dilakukan pada kasus myopia tinggi, maka selain komplikasi yang berkaitan dengan lensa pIOL, komplikasi terkait myopia tinggi sendiri juga mungkin terjadi. Contohnya adalah retinal break, ablatio retina, myopic macular degeneration, dan neovaskularisasi choroid. Oleh karena itu, dokter harus melakukan pemilihan pasien dengan cermat sebelum tindakan pIOL.[1,3]

Untuk meminimalkan risiko, beberapa syarat yang harus dipenuhi sebelum melakukan tindakan pIOL adalah:

• Endothelial cell density (ECD) ≥2.500 sel/mm²

• Kedalaman bilik mata depan (BMD) ≥2,8 mm untuk pasien myopia dan ≥3,0 mm untuk pasien hyperopia
• Sudut irido-kornea >30°[1,3]

Manajemen Ekspektasi Pasien tentang Phakic IOL

Penurunan tajam penglihatan dapat terjadi seiring berjalannya waktu. Hal ini dapat disebabkan perubahan refraksi ataupun komplikasi. Penelitian menyebutkan adanya penambahan panjang bola mata (axial length) pada populasi pasien myopia tinggi meskipun pasien sudah melewati usia 21 tahun. Namun, faktor yang memengaruhi hal tersebut belum jelas. Oleh karena itu, penting untuk mengedukasi pasien sebelum tindakan bahwa ada kemungkinan perubahan refraksi dan tajam visus setelah prosedur pIOL.[1,4]

Evaluasi Setelah Prosedur Phakic IOL

Pasien perlu menjalani follow-up berkala setelah operasi untuk memantau ada tidaknya komplikasi. Dokter melakukan pemeriksaan mikroskop spekular untuk menilai ECD, di mana nilai ECD praoperasi yang dianjurkan adalah >2.500 sel/mm². Bila ECD setelah operasi mencapai 1.500 sel/mm² maka pIOL harus dieksplantasi.[1,2]

Pencitraan segmen anterior (termasuk kedalaman BMD dan jarak antara pIOL dengan endotel) dapat dilakukan dengan Scheimpflug tomography, ultrasound biomicroscopy (UBM), atau anterior segment optical coherence tomography (AS OCT).[1,2]

Pemeriksaan TIO dan pemeriksaan dengan slit lamp perlu memperhatikan tanda-tanda sempitnya sudut COA, pigment dispersion, inflamasi kronis, sinekia, dan abnormalitas fundus. Pemeriksaan penunjang untuk lapang pandang dapat menggunakan perimetri dan OCT RNFL (retinal nerve fiber layer) untuk menilai kemungkinan glaukoma.[1,2]

Pada pasien yang menjalani posterior phakic IOL (misalnya implantasi ICL), evaluasi vault (jarak antara ICL dan lensa mata kristalin) secara berkala karena posisi vault yang terlalu rendah dapat menyebabkan gesekan ICL dan lensa, sehingga berisiko katarak. Sementara itu, posisi vault yang terlalu tinggi dapat meningkatkan TIO akibat sudut BMD menyempit.[1,2]

Kesimpulan

Phakic IOL merupakan salah satu prosedur yang dilakukan untuk mengatasi kelainan refraksi. Phakic IOL biasanya menjadi pilihan pada pasien myopia tinggi yang tidak bisa menjalani tindakan bedah refraktif lainnya.

Phakic IOL memiliki efikasi dan keamanan yang cukup baik. Tajam penglihatan tanpa koreksi meningkat segera setelah operasi. Komplikasi yang cukup sering terjadi setelah phakic IOL adalah endothelial cell loss (ECL) dan katarak. Untuk mengurangi risiko komplikasi yang mungkin terjadi, maka pemilihan pasien, pemeriksaan praoperasi, dan monitoring pascaoperasi perlu dikerjakan dengan cermat.