Periode dan Kemungkinan Infeksi pada Transplantasi Organ

Dengan regimen imunosupresif yang terstandarisasi, pola waktu onset infeksi oportunistik biasanya dapat diprediksi. Terdapat pembagian waktu yang mewakili 3 periode risiko infeksi yang saling tumpang tindih, yaitu:

• Periode 1: sejak perioperatif hingga sekitar 30 hari setelah transplantasi
• Periode 2: antara 1 hingga 6‒12 bulan setelah transplantasi
• Periode 3: setelah 6‒12 bulan setelah transplantasi[1,3]

Berbagai infeksi oportunistik dapat diperkirakan diagnosis bandingnya, berdasarkan pembagian waktu terjadinya infeksi ini.[1,3]

Periode 1

Pada periode pertama, infeksi umumnya terjadi akibat komplikasi bedah, infeksi dari donor, infeksi resipien yang sudah ada sebelumnya, dan infeksi nosokomial termasuk pneumonia aspirasi atau kolitis akibat C. difficile. Selain itu, demam dapat terjadi akibat transfusi darah, reaksi obat, atau penolakan cangkok (graft rejection).

Infeksi dini sering kali mencerminkan masalah yang berhubungan dengan teknis operasi atau paparan lingkungan rumah sakit. Teknis operasi misalnya perdarahan, striktur, kebocoran sambungan organ, dan cedera cangkok. Sedangkan paparan lingkungan rumah sakit misalnya pneumonia aspergillus yang berhubungan dengan konstruksi rumah sakit.

Infeksi oportunistik dini jarang terjadi, karena pemberian agen imunosupresif masih belum terlalu menekan sistem imun. Dengan demikian, pneumonia pneumocystis dini jarang terjadi tanpa pemberian imunosupresan pretransplantasi.[1]

Periode 2

Pada periode kedua, efek obat imunosupresan telah bekerja signifikan sehingga terdapat beberapa diagnosis banding patogen penyebab infeksi. Beberapa patogen yang mungkin menyebabkan infeksi adalah:

• Virus: cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), herpes zoster virus (VZV), Epstein-Barr virus (EBV), human herpesvirus 6 atau 7 (HHV), polyomavirus BK, hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) yang relapse

• Virus pernapasan yang didapat di masyarakat: adenovirus, influenza, parainfluenza, respiratory syncytial virus, dan metapneumovirus
• Lainnya: Pneumocystis jiroveci, monocytogenes, gondii, Nocardia sp., Aspergillus sp., dan jamur endemik[4-6]

Periode 3

Pada periode ketiga, resipien dengan fungsi allograft yang memuaskan akan mentoleransi pengurangan dosis pemeliharaan imunosupresan. Hal ini akan menurunkan risiko infeksi. Resipien yang sehat umumnya menderita paparan berbasis masyarakat karena kegiatan sehari-hari, seperti:

• Membersihkan loteng rumah: Aspergillus, Cryptococcus
• Membersihkan gudang: Rhodococcus equi, hantavirus
• Bepergian: malaria, Salmonella sp., demam dengue[1]

Deteksi dan Pemantauan Beberapa Infeksi Oportunistik pada Transplantasi Organ

Seperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan imunokompromais dapat menyebabkan infeksi oportunistik berbagai patogen pada pasien transplantasi organ, seperti transplantasi hati, transplantasi ginjal, transplantasi jantung, atau transplantasi sumsum tulang.

Cytomegalovirus (CMV)

Banyak infeksi cytomegalovirus (CMV) yang tidak menunjukkan gejala. Namun, dapat juga muncul sindrom berupa demam, leukopenia, dan mialgia, bahkan disertai dengan hepatitis ringan. Penyakit CMV invasif sering terfokus pada allograft. Presentasi yang umum terjadi adalah pankolitis dengan ulserasi dan perdarahan serta peradangan beberapa organ.

Saat ini, tersedia standar internasional untuk quantitative molecular assays (QNAT) yang digunakan dalam terapi pencegahan, diagnosis, dan pengelolaan infeksi CMV. Tes serologis berguna sebelum transplantasi untuk memprediksi risiko, tetapi kadar serum IgG maupun IgM tidak berguna untuk diagnosis infeksi akut, karena pada kondisi transplantasi serokonversi pada umumnya muncul lambat.

Sementara itu, kultur sel CMV lambat dan tidak peka untuk digunakan dalam diagnosis. Pada resipien transplantasi dengan kolon yang ulseratif, lesi lambung, atau perdarahan difus, kemungkinan infeksi CMV harus dipertimbangkan, bahkan dengan viremia yang rendah atau tidak terdeteksi.

Pada pasien berisiko tinggi, dapat diberikan profilaksis selama 3‒6 bulan pasca transplantasi, dan dapat dilakukan skrining dua mingguan atau bulanan untuk memastikan tidak adanya infeksi untuk tambahan terapi selama 3‒6 bulan. Pasien berisiko tinggi yaitu donor + dengan resipien −, atau resipien + dengan globulin antithymocyte.[7,8]

Epstein-Barr virus (EBV)

Infeksi Epstein-Barr virus (EBV) primer cenderung muncul pada tahun pertama pasca transplantasi organ. Pada resipien transplantasi yang imunokompromais, infeksi EBV primer dapat asimptomatik. Namun, infeksi EBV juga bisa menyebabkan sindrom febris mononukleosis dengan limfositosis sel B dengan atau tanpa limfadenopati, limfositosis atipikal, faringitis eksudatif, meningitis, hepatitis, atau pankreatitis.

Asam nukleat spesifik terkait EBV dapat dideteksi dalam jaringan dengan teknik hibridisasi in situ untuk EBV‐encoded small nuclear RNAs (EBER) dan antigen litik atau laten EBV (EBNA-1, EBNA-2, LMP ‐ 1, BZLF1) dengan cara immunostaining.[1,9,10]

Polyomavirus BK (BKPyV)

Pada resipien transplantasi ginjal, BKPyV dikaitkan dengan viruria dan viremia, ulserasi dan stenosis ureter, dan polyomavirus‐associated nephropathy (PVAN).  Pemantauan pada resipien transplantasi ginjal untuk BKPyV dapat dilakukan baik untuk pasien dengan disfungsi ginjal maupun secara rutin (misalnya bulan ke-1, 3, 6, 9, 12, dan setiap tahun selama 2‒5 tahun).

Pemeriksaan awal umumnya menggunakan tes viral load plasma. Pada kondisi disfungsi ginjal, diagnosis dugaan PVAN dapat dibuat berdasarkan peningkatan viral load plasma  tanpa adanya obstruksi dengan pemeriksaan ultrasonografi ginjal. Biopsi dengan imunohistopatologi umumnya diperlukan untuk membedakan PVAN dari  rejeksi graft atau toksisitas obat.[11]

Infeksi Aspergilus

Infeksi aspergillus invasif umumnya terjadi pada resipien transplantasi organ yang sistem imunnya lemah dengan perkiraan angka kematian antara 20 hingga >50%. Risiko infeksi aspergillus meningkat oleh berbagai faktor termasuk retransplantasi dan reeksplorasi organ, gagal ginjal atau hati pascatransplantasi dengan terapi penggantian ginjal, infeksi CMV, dan koinfeksi hepatitis C.

Aspergillosis paru umumnya disertai demam, batuk dengan atau tanpa hemoptisis, dan kadang-kadang pleuritis. Pasien dengan kecurigaan infeksi aspergillus memerlukan pencitraan, umumnya dengan CT scan, dan pengambilan sampel dengan bronkoskopi, atau biopsi untuk kultur dan pengujian sensitivitas antijamur.[12-15]

Pneumocystis jiroveci

Risiko infeksi Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) paling besar dalam 6 bulan pertama setelah transplantasi (10% dari resipien yang tidak mendapat terapi profilaksis) dan selama periode peningkatan dosis imunosupresan. Infeksi PCP muncul secara akut dan subakut, tidak ada gambaran spesifik pada pencitraan radiologi.

Induksi dahak dan pemeriksaan immunostaining diperlukan untuk deteksi infeksi PCP. Pewarnaan antibodi dapat menunjukkan gambaran kista dan trofozoit yang cukup adekuat untuk penegakan diagnosis.[16,17]

Terapi Beberapa Infeksi Oportunistik pada Transplantasi Organ

Apabila infeksi oportunistik yang telah disebutkan di atas terjadi dan terdiagnosis, berikut ini adalah langkah tata laksana yang bisa dilakukan.

Cytomegalovirus (CMV)

Standar terapi untuk mengobati CMV adalah setidaknya 2‒3 minggu terapi dengan ganciclovir intravena 5 mg/kg dua kali sehari, dengan penyesuaian dosis untuk disfungsi ginjal. Pilihan lain adalah valganciclovir 900 mg peroral 2 kali sehari. Valganciclovir oral dilaporkan noninferior dibandingkan ganciclovir intravena untuk pengobatan pasien dengan penyakit CMV ringan-sedang dengan viral load sedang.[1,18]

Epstein-Barr virus (EBV)

Secara umum, penyakit poliklonal EBV pada individu seropositif menunjukkan beberapa respon baik terhadap pengurangan dosis imunosupresan. Beberapa terapi yang telah digunakan untuk infeksi EBV antara lain kombinasi terapi  anti-sel B (anti-CD20), kemoterapi, dan atau imunoterapi adopsi dengan sel T yang distimulasi.[19-21]

Polyomavirus BK (BKPyV)

Hingga saat ini tidak ada pengobatan yang diterima untuk PVAN selain pengurangan intensitas imunosupresan  untuk pasien yang memiliki viral load tinggi. Pemantauan yang harus dilakukan selama pengurangan dosis adalah pemeriksaan fungsi ginjal 1-2 kali per minggu dan viral load setiap minggu.[11]

Infeksi Aspergillus

Terapi infeksi aspergillus dapat diberikan berdasarkan rekomendasi dari Infectious Disease Society of America pada tahun 2016. Triazole merupakan terapi pilihan pada infeksi aspergillus. Antifungi golongan azole yang dapat digunakan antara lain itraconazole, voriconazole, dan posaconazole.

Pada kondisi di mana terdapat kontraindikasi untuk diberikan antifungi golongan azole, maka amphotericin B dapat digunakan sebagai obat alternatif. Selain itu, amphotericin B juga dapat digunakan sebagai profilaksis pada transplantasi paru.[15]

Pneumocystis jiroveci

Terapi awal infeksi Pneumocystis jiroveci idealnya adalah dengan kotrimoksazol. Beberapa pasien transplantasi mentoleransi kotrimoksazol dosis penuh untuk jangka waktu yang lama. Kreatinin dapat meningkat karena persaingan dengan trimetoprim untuk ekskresi ginjal dan toksisitas sulfa pada ginjal, sehingga hidrasi sangat penting selama pemberian.

Terapi alternatif yang dapat diberikan antara lain atovaquone, clindamycin dengan primaquine atau pyrimethamine, atau pentamidine intravena. Namun, terapi alternatif ini dilaporkan kurang efektif dibandingkan kotrimoksazol.[16]

Kesimpulan

Infeksi oportunistik harus dipertimbangkan pada resipien yang menjalani transplantasi organ. Namun, perlu diingat bahwa demam dan tanda-tanda klinis infeksi dapat tidak muncul pada kondisi inang yang imunokompromais. Sehingga, diperlukan pengetahuan akan waktu dan kemungkinan patogen etiologi pasca transplantasi organ. Selain itu, diperlukan pemeriksaan penunjang yang tepat untuk penegakan diagnosis infeksi agar dapat diberikan terapi yang adekuat.

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini