Pembedahan pada Endokarditis

Kesuksesan terapi endokarditis tergantung pada eradikasi mikroba dengan antibiotik. Namun, pembedahan turut berkontribusi dengan cara menghilangkan materi terinfeksi. Meskipun pembedahan tidak terlepas dari risiko, bukti menunjukkan pembedahan dapat memberikan keuntungan survival hingga 20 % pada tahun pertama.[3,4]

Keputusan untuk melakukan pembedahan pada endokarditis infektif menjadi tantangan tersendiri karena adanya potensi komplikasi akut yang mengancam nyawa, respons terhadap terapi antibiotik yang tidak dapat dipastikan, dan profil pasien preoperatif. Indikasi pembedahan pada fase akut adalah gagal jantung, abnormalitas konduksi baru, komplikasi perianular, dan penyebaran ekstravalvular serta persisten sepsis meski telah mendapat terapi antibiotik agresif berdasarkan kultur.[4,5]

Tiga alasan utama untuk melakukan pembedahan pada endokarditis infektif akut adalah gagal jantung, infeksi tidak terkontrol, dan pencegahan embolisme septik (terutama pada sistem saraf pusat). Saat ini, sebagian besar pembedahan endokarditis infektif dilakukan dalam kategori segera, yaitu dalam 3–5 hari. Beberapa kasus memerlukan pembedahan gawat darurat (24 jam) tanpa melihat durasi terapi antibiotik preoperatif.[3-6]

Sementara itu, beberapa kasus memerlukan pembedahan tidak segera (selama perawatan di rumah sakit). Pada kasus di mana komponen infektif sembuh total dengan terapi antibiotik saja, waktu dan indikasi terapi disfungsi katup residual mengikuti panduan konvensional untuk terapi katup jantung.[3]

Indikasi dan Waktu Pembedahan untuk Mencegah Embolisme pada Endokarditis

Emboli merupakan komplikasi endokarditis infektif yang terkait dengan migrasi dari vegetasi jantung. Otak dan limfa merupakan lokasi emboli yang paling sering untuk endokarditis infektif jantung kiri, sedangkan emboli paru sering terjadi pada endokarditis infektif jantung kanan dan pada kondisi dengan pacu jantung.[3,7]

Eliminasi materi yang berpotensi emboli melalui pembedahan dapat mencegah kejadian emboli tambahan. Pertimbangan untuk pembedahan harus mencakup lokasi dan risiko emboli. Risiko tinggi emboli ada pada pasien dengan vegetasi yang mobile dan besar, di mana pembedahan segera harus dipertimbangkan.[3,7]

Untuk pencegahan emboli, pasien endokarditis infektif yang diindikasikan pembedahan adalah:

• Pasien dengan emboli sebelumnya dan risiko tinggi emboli berulang
• Pasien dengan risiko emboli pertama kali (vegetasi >10 mm) pada regurgitasi atau stenosis katup berat
• Prevensi primer pada pasien tanpa disfungsi katup berat tetapi berisiko tinggi, seperti pasien dengan vegetasi yang >15 mm[8]

Tabel 1. Rekomendasi European Society of Cardiology 2023

Pencegahan Emboli	Kelas	Level
Pembedahan segera direkomendasikan pada endokarditis katup mitral atau katup aorta (native maupun prostetik) dengan vegetasi persisten ≥10 mm setelah ≥1 episode emboli yang terjadi meskipun pasien sudah diterapi antibiotik	I	B
Pembedahan segera direkomendasikan pada endokarditis dengan vegetasi ≥10 mm dan dengan indikasi lain untuk pembedahan	I	C
Pembedahan segera mungkin dipertimbangkan pada endokarditis mitral atau aorta dengan vegetasi ≥10 mm tanpa disfungsi katup berat atau tanpa bukti klinis emboli dan risiko rendah pembedahan	IIb	B

Sumber: dr. I.B. Komang Arjawa, Sp.JP, FIHA, 2024[3]

Pada panduan ESC 2023 tersebut, terdapat beberapa perubahan rekomendasi terkait pembedahan untuk pencegahan emboli bila dibandingkan panduan tahun 2015. Rincian perbedaan secara lebih jelas terlampir pada tabel 2.

Tabel 2. Perbedaan Rekomendasi ESC 2015 dan 2023

Rekomendasi 2015	Rekomendasi 2023
Rekomendasi indikasi utama pembedahan pada endokarditis infektif native maupun prostetik
IE pada katup native aorta dan mitral dengan vegetasi >10 mm dihubungkan dengan regurgitasi atau stenosis katup berat dan risiko operasi rendah (pembedahan segera dipertimbangkan)	Pembedahan segera direkomendasikan pada endokarditis dengan vegetasi ≥10 mm dan adanya indikasi lain untuk pembedahan
IE pada katup mitral atau aorta native atau prostetik dengan vegetasi besar terisolasi (>15 mm) dan tidak ada indikasi lain pembedahan maka pembedahan segera dipertimbangkan	Pembedahan segera dipertimbangkan pada endokarditis mitral atau aorta dengan vegetasi ≥10 mm tanpa disfungsi katup berat atau tanpa bukti klinis emboli dan risiko rendah pembedahan
Rekomendasi untuk pembedahan pada endokarditis infektif jantung kanan
Pembedahan dipertimbangkan pada skenario berikut: -       Eradikasi mikroorganisme sulit dilakukan (jamur persisten atau bakteremia >7 hari) atau -       Vegetasi katup trikuspid persisten >20 mm setelah emboli paru berulang dengan atau tanpa gagal jantung kanan atau -       Gagal jantung kanan sekunder akibat regurgitasi katup trikuspid berat dengan respons buruk diuretik	Pembedahan direkomendasikan pada pasien dengan endokarditis infektif jantung kanan yang mendapat antibiotik sesuai dengan skenario berikut: -       Disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat trikuspid regurgitasi akut yang tidak merespons diuretik -       Vegetasi persisten dengan insufisiensi napas yang membutuhkan bantuan ventilator setelah emboli paru berulang -       Vegetasi trikuspid residual besar (>20 mm) setelah emboli paru septik berulang -       Pasien dengan keterlibatan simultan struktur jantung kiri

Sumber: dr. I.B. Komang Arjawa, Sp.JP, FIHA, 2024[3]

Studi yang Mendukung Pembedahan Segera pada Endokarditis Infektif untuk Mencegah Emboli

Rekomendasi ESC untuk melakukan pembedahan segera (dalam 3–5 hari) memang tampak lebih agresif daripada strategi konvensional. Akan tetapi, kriteria ESC tersebut dinilai sudah sejalan dengan bukti klinis.

Meta analisis oleh Mohanany, et al. pada 21 penelitian menyimpulkan bahwa pasien dengan vegetasi >10 mm memiliki risiko tinggi emboli dan mortalitas. Penelitian oleh Scheggi, et al. yang menganalisis 308 pasien juga menunjukkan bahwa dalam follow up 6 tahun, pasien yang menjalani pembedahan dini mempunyai kesintasan lebih baik daripada pasien dengan pembedahan yang lebih lama.[9,10]

Uji klinis acak Kang, et al. membandingkan pembedahan segera dalam 48 jam dan pembedahan sesuai standar konvensional (apabila ada komplikasi atau gejala menetap setelah terapi antibiotik selesai). Hasil menunjukkan bahwa pembedahan lebih awal pada pasien endokarditis infektif dengan vegetasi besar dapat mengurangi risiko emboli sistemik dan mortalitas secara signifikan.[11]

Uji klinis lain oleh Kim, et al. juga menunjukkan hasil yang sejalan, yaitu pembedahan yang lebih awal daripada standar konvensional dapat memperbaiki luaran klinis karena mengurangi risiko emboli sistemik. Uji klinis lain oleh Ferrera, et al. juga melaporkan bahwa pembedahan yang lebih awal dalam 48 jam setelah diagnosis berkaitan dengan reduksi mortalitas sebesar 64%.[12,13]

Kesimpulan

Pembedahan pada kasus endokarditis infektif umumnya dilakukan untuk tiga indikasi utama, yaitu gagal jantung, infeksi yang tidak bisa dikontrol, dan pencegahan emboli septik. Sebagian pasien menjalani pembedahan segera (dalam 3–5 hari), sedangkan sebagian pasien menjalani pembedahan tidak segera selama perawatan di rumah sakit.

Sebelumnya, terapi konvensional dalam beberapa literatur menyarankan bedah jika ada komplikasi selama terapi dan jika gejala menetap setelah terapi antibiotik. Akan tetapi, rekomendasi ESC 2023 menyarankan bedah segera (dalam 3–5 hari) untuk mencegah emboli pada pasien endokarditis infektif. Rekomendasi tersebut didasarkan pada hasil berbagai uji klinis yang menunjukkan bahwa pembedahan segera dapat mengurangi risiko emboli sistemik dan mortalitas dibandingkan terapi konvensional.

ESC 2023 menyarankan pembedahan segera pada endokarditis katup mitral atau katup aorta dengan vegetasi persisten ≥10 mm setelah ≥1 episode emboli yang terjadi meskipun pasien sudah diterapi antibiotik. Pembedahan segera juga direkomendasikan pada endokarditis dengan vegetasi ≥10 mm dan dengan indikasi lain untuk bedah. Pembedahan segera juga mungkin dipertimbangkan pada endokarditis mitral atau aorta dengan vegetasi ≥10 mm tanpa disfungsi katup berat atau tanpa bukti klinis emboli dan risiko rendah pembedahan.