Penggunaan Epinefrin sebagai Tata Laksana Utama Anafilaksis

Anafilaksis merupakan suatu reaksi alergi onset cepat yang sangat serius dan dapat menimbulkan kematian pasien. Prinsip tata laksana umumnya memiliki prosedur yang seragam meskipun ada faktor berbeda di tiap kasusnya, seperti faktor usia pasien, jenis kelamin pasien, hingga penyakit penyerta.[1,2]

Guideline dari American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology (AAAAI) maupun dari beberapa organisasi alergi lainnya secara jelas menyatakan bahwa pemberian epinefrin secara IM merupakan terapi yang paling direkomendasikan untuk anafilaksis. Pemberian epinefrin secara IM akan menghasilkan konsentrasi puncak dalam plasma yang cukup cepat bila dibandingkan dengan pemberian secara subkutan (SC), baik pada anak-anak maupun dewasa.[1,2]

Pemberian antihistamin dan kortikosteroid tidak direkomendasikan sebagai lini pertama terapi anafilaksis. Antihistamin seperti diphenhydramine membutuhkan mekanisme aksi yang lebih panjang dan waktu yang lebih lambat untuk mencapai puncaknya bila dibandingkan dengan epinefrin.[1,2,4]

Studi menunjukkan bahwa untuk menurunkan 50% gejala alergi, diphenhydramine IM membutuhkan waktu 52 menit, diphenhydramine oral membutuhkan waktu 80 menit, dan fexofenadine oral membutuhkan waktu hingga 101 menit. Padahal, anafilaksis yang fatal harus diatasi dalam waktu <5 menit sejak seseorang terpajan alergen. Oleh karena itu, penggunaan antihistamin tidak dianjurkan untuk mengatasi anafilaksis.[1,2,4]

Demikian pula halnya dengan kortikosteroid yang juga membutuhkan waktu kerja yang lebih lambat. Golongan obat ini juga tidak dianjurkan sebagai terapi utama anafilaksis. Kortikosteroid lebih berfungsi untuk mencegah berulangnya alergi. Pemberiannya bersifat sebagai terapi tambahan yang bisa diberikan setelah pemberian epinefrin.[1,2]

Dokter perlu mengingat bahwa antihistamin dan kortikosteroid lebih bertujuan untuk mengontrol manifestasi klinis alergi pada kulit dan sistem kardiovaskular, seperti rasa gatal, urtikaria, angioedema, hingga gejala pada hidung dan mata. Kedua obat ini bukan merupakan terapi utama pada kondisi gawat darurat anafilaksis.[1,2]

Dosis dan Cara Penggunaan Epinefrin untuk Tata Laksana Anafilaksis

Tata laksana yang tepat pada kasus anafilaksis adalah segera memberikan epinefrin 1.1.000 secara injeksi IM (biasanya pada otot vastus lateralis), dengan dosis 0,5 mg per injeksi untuk orang dewasa atau dosis 0,01 mg/KgBB per injeksi untuk anak-anak (maksimal 0,3 mg per injeksi bila berat badan anak <30 kg dan maksimal 0,5 mg per injeksi bila berat badan anak ≥30 kg).[1,2]

Injeksi epinefrin dapat diulang setiap 5–10 menit sesuai kebutuhan. Kebanyakan pasien membutuhkan 1–2 kali injeksi epinefrin secara IM. Namun, terkadang pemberian >2 kali diperlukan.[1,2]

Pemberian epinefrin secara IV dapat dipertimbangkan terutama untuk kasus hipotensi berat, pasien dengan henti jantung dan henti napas, atau pasien yang tidak merespons epinefrin setelah injeksi IM berulang kali.[1,2]

Infus epinefrin dapat disiapkan dengan cara menambahkan 1 mg (1 mL) epinefrin 1:1.000 ke dalam 250 mL cairan dekstrosa 5% untuk mencapai konsentrasi 4 µg/mL. Cairan epinefrin 1:250.000 ini lalu diberikan dengan laju 1 µg/menit (15 tetes/menit dengan tetesan mikro). Dosis dapat dinaikkan sesuai respons hemodinamik hingga maksimal 10 µg/menit pada pasien remaja maupun dewasa. Pemberian infus epinefrin ini lebih aman jika menggunakan infusion pump.[1,2]

Faktor Penyebab Kesalahan Dosis Epinefrin pada Tata Laksana Anafilaksis

Faktor-faktor yang mungkin menimbulkan kesalahan dosis epinefrin, terutama dalam penanganan anafilaksis, adalah:

• Kurangnya pengetahuan dokter mengenai dosis dan cara pemberian epinefrin yang tepat dalam penanganan anafilaksis
• Kurangnya sediaan epinefrin 1:1.000 dosis IM pada emergency set

• Tidak adanya pelabelan yang jelas untuk membedakan ampul epinefrin 1:1.000 dan 1:10.000, sehingga menimbulkan kekeliruan dosis
• Penyimpanan kedua larutan epinefrin di tempat yang sama, misalnya karena obat-obatan disimpan berdasarkan urutan abjad
• Kesulitan perhitungan dosis yang melibatkan angka desimal dan rasio dosis epinefrin
• Kurangnya komunikasi antara dokter dan perawat mengenai dosis epinefrin yang diberikan atau rasio dosis epinefrin yang digunakan[1,2]

Suatu studi menunjukkan bahwa dari mayoritas dokter emergency anak yang mampu mengidentifikasi kasus anafilaksis dan memberikan epinefrin sebagai tata laksana pilihan, hanya 67% memberikan epinefrin secara IM. Hal ini mungkin disebabkan oleh masih banyaknya dokter yang tidak biasa menggunakan epinefrin sebagai terapi utama, sehingga ada keraguan tentang keamanan penggunaan epinefrin pada anafilaksis.[1,4]

Keamanan Penggunaan Epinefrin pada Tata Laksana Anafilaksis

Overdosis dan efek samping kardiovaskular dapat terjadi akibat penggunaan epinefrin. Namun, overdosis dan efek samping ini biasanya muncul lebih sering pada pemberian epinefrin secara IV daripada secara IM.[1,2,4]

Suatu studi kohort terhadap 573 pasien (sebanyak 301 pasien menerima minimal 1 dosis epinefrin) menunjukkan bahwa dari 362 dosis epinefrin yang diberikan, 67,7% diberikan secara autoinjeksi IM, 19,6% secara injeksi IM, 8,3% secara injeksi SC, 3,3% secara injeksi bolus IV, dan 1,1% secara infus IV. Overdosis terjadi pada 4 pasien dan semuanya merupakan pasien yang menerima injeksi bolus IV.[1,4]

Efek samping kardiovaskular muncul pada 3 pasien dari 30 pemberian secara injeksi bolus IV (10%) bila dibandingkan dengan hanya 4 pasien dari 316 pemberian secara IM (1,3%). Oleh sebab itu, pemberian epinefrin secara IV pada kasus anafilaksis harus benar-benar berhati-hati mengingat risiko efek samping kardiovaskularnya.[1,4]

Studi pemberian epinefrin pada beberapa kasus anafilaksis dengan komorbiditas asma akut, asma yang mengancam nyawa, hingga bronkiolitis akut tidak menunjukkan efek samping yang serius. Pemberian epinefrin melalui berbagai cara termasuk injeksi subkutan, nebulisasi, hingga infus intravena juga tidak menunjukkan efek samping yang serius.[1,4]

Efek samping yang ditemukan adalah mual, pusing, muntah, tremor, sakit kepala, rasa berdebar, hingga kulit yang memucat. Namun, tidak ada efek samping kardiovaskular yang mengancam nyawa. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan epinefrin cukup aman untuk pasien yang membutuhkannya, baik pada kasus anafilaksis maupun kasus lainnya.[1,4]

Kesimpulan

Poin penting yang harus diingat tentang pemberian epinefrin pada anafilaksis adalah:

• Epinefrin adalah tata laksana anafilaksis lini pertama, sedangkan antihistamin dan kortikosteroid adalah terapi tambahan
• Epinefrin untuk tata laksana anafilaksis harus diberikan secara intramuskular, bukan intravena. Pemberian epinefrin intravena hanya bila ada indikasi
• Epinefrin yang diberikan pada tata laksana anafilaksis adalah larutan epinefrin konsentrasi 1:1.000, bukan larutan epinefrin 1:10.000

Hal-hal yang dapat meningkatkan risiko kesalahan dosis epinefrin harus diidentifikasi. Perhatikan label dan penyimpanan epinefrin di ruang emergency. Sebaiknya, berikan label dengan warna dan tulisan khusus untuk membedakan epinefrin kasus anafilaksis (epinefrin 1:1.000 atau 1 mg/mL) dan epinefrin kasus jantung (epinefrin 1:10.000 atau 1 mg/10 mL). Simpan kedua sediaan epinefrin tersebut secara terpisah, misalnya dengan menaruh masing-masing epinefrin tersebut dalam emergency set berbeda.[1,4-6]

 

 

Direvisi oleh: dr. Irene Cindy Sunur