Thunderclap headache dianggap sebagai keadaan darurat medis yang memerlukan evaluasi segera untuk mencari penyebab yang mendasari. Perdarahan subarachnoid (SAH) merupakan penyebab thunderclap headache yang perlu diwaspadai karena berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi.

Etiologi thunderclap headache lain yang telah diidentifikasi, termasuk sindrom vasokonstriksi serebral reversibel (RCVS), diseksi arteri serebral, trombosis sinus vena serebral (CVT), hipotensi intrakranial spontan (SIH), hipofisis. apoplexy, dan kista koloid dari ventrikel ketiga. Setelah menyingkirkan semua kemungkinan penyebab, barulah thunderclap headache dapat dianggap sebagai diagnosis primer.[1-4]

Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan subarachnoid merupakan penyebab tersering dari thunderclap headache (7-25%). Thunderclap headache pada perdarahan subarachnoid biasanya dapat disertai kaku kuduk dan penurunan kesadaran. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk mendiagnosis perdarahan subarachnoid adalah CT scan kepala tanpa kontras dan, pada beberapa kasus, pungsi lumbal.[1,3-5]

Sindrom Vasokonstriksi Serebral Reversibel (RCVS)

Sindrom vasokonstriksi serebral reversibel (RCVS) merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan vasospasme yang bersifat reversibel, baik difus maupun segmental, yang terutama terjadi pada pembuluh darah intrakranial. Ciri khas dari nyeri kepala pada RCVS adalah nyeri kepala berlangsung selama beberapa jam dan berulang setiap hari atau setiap beberapa hari selama beberapa minggu.

Faktor risiko terjadinya RCVS antara lain periode postpartum, penyakit autoimun, aktivitas seksual, serta pajanan dingin atau panas yang ekstrim. RCVS juga bisa terjadi sebagai efek samping dari obat-obatan tertentu, seperti ergotamine, sumatriptan, pseudoephedrine, cocaine, amfetamin, ekstasi, dan ganja. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini berupa CT scan atau MRA serebral.[1,3,4]

Trombosis Vena Serebral (CVT)

Nyeri kepala pada CVT biasanya terjadi secara gradual, tetapi dapat berupa thunderclap headache pada 2-13% pasien. Manifestasi klinis lain yang menyertai pada CVT antara lain kejang fokal, papiledema, penurunan kesadaran, dan defisit neurologis fokal.

Faktor risiko terjadinya CVT antara lain kondisi postpartum, kondisi hiperkoagulasi, riwayat baru saja menjalani operasi, serta biasanya terjadi pada usia muda kurang dari 50 tahun. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini berupa CT scan atau MRA serebral.[1,3,4]

Diseksi Arteri Servikal

Nyeri kepala pada diseksi arteri servikal biasanya terjadi secara gradual, tetapi dapat berupa thunderclap headache pada 5-20% pasien. Nyeri kepala biasanya disertai nyeri leher, amaurosis fugax, sindrom Horner, tinnitus, disgeusia, diplopia, gejala stroke lainnya,  serta adanya riwayat cedera leher baru-baru ini.

Diseksi arteri servikal juga lebih sering terjadi pada orang-orang dengan penyakit jaringan penunjang, arteriopati pembuluh darah besar, hipertensi, dan migren. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini berupa CT angiografi kepala dan leher.[1,3,4]

Sindrom Ensefalopati Posterior Reversibel (PRES)

Sindrom ensefalopati posterior reversibel (PRES) merupakan suatu sindrom klinis dan radiologi. Manifestasi klinis berupa thunderclap headache, kejang, gangguan visus, dan hipertensi. Manifestasi radiologi adalah adanya gambaran spesifik berupa edema simetris pada substansia alba hemisfer serebri posterior bilateral.[1,3]

Hipotensi Intrakranial Spontan

Sekitar 15% pasien dengan hipotensi intrakranial spontan akan mengalami keluhan thunderclap headache. Penyebab tersering dari kondisi ini adalah akibat kebocoran cairan serebrospinal pasca tindakan pungsi lumbal, tetapi dapat juga terjadi pasca trauma. Ciri khas dari nyeri kepala ini adalah memberat dengan posisi tegak dan membaik saat berbaring. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis pada kasus ini adalah MRI otak.[1,3,4]

Apopleksi Hipofisis

Thunderclap headache pada kasus apopleksi hipofisis akan disertai gejala muntah, oftalmoplegia, dan gangguan visus atau lapang pandang. Apopleksi hipofisis juga dapat disertai penurunan kesadaran.

Apopleksi hipofisis biasanya terjadi pada pasien dengan adenoma hipofisis. Diagnosis dapat dipastikan dengan pemeriksaan penunjang berupa  CT Scan dan MRI otak.[1,3,4]

Kista Koloid Pada Ventrikel Ketiga

Kista koloid pada ventrikel ke-3 dapat menghambat aliran serebrospinal yang menyebabkan hidrosefalus obstruktif. Kondisi ini paling sering didiagnosis pada pasien usia 30-50 tahun dengan klinis thunderclap headache, yang dapat disertai mual, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. Keluhan nyeri kepala biasanya membaik dengan posisi berbaring. Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan MRI otak.[1,4]

Pendekatan Klinis Thunderclap Headache

Seperti telah disebutkan di atas, thunderclap headache dapat disebabkan oleh berbagai kondisi klinis signifikan. Oleh karenanya, mengidentifikasi etiologi definitif cukup sulit dan belum ada algoritma yang dapat memandu evaluasi klinis pasien dengan thunderclap headache. Perlu diketahui bahwa perdarahan subarachnoid merupakan penyebab tersering thunderclap headache, sedangkan penyebab kedua tersering adalah penyebab vaskular lain (termasuk diseksi arteri servikal, RCVS, dan trombosis vena serebral).[1]

Sumber: dr. Ade Wijaya, Sp.S, Alomedika, 2022.[1]

Memastikan Jenis Nyeri Kepala

Langkah awal yang perlu dilakukan adalah memastikan apakah sakit yang dialami pasien cocok untuk disebut thunderclap headache (TCH). Pasien dapat disebut mengalami thunderclap headache jika mengalami nyeri kepala yang memberat tiba-tiba dalam hitungan detik atau menit.[1]

Mengevaluasi Kemungkinan Perdarahan Subarachnoid

Bila pasien benar mengalami thunderclap headache¸ maka lakukan evaluasi untuk mengidentifikasi perdarahan subarachnoid karena morbiditas dan mortalitas yang tinggi dari kondisi tersebut. CT scan kepala nonkontras merupakan modalitas diagnosis awal yang cukup baik. Pilihan lain adalah CT angiografi kepala dan leher. Probabilitas eksklusi perdarahan subarachnoid setelah CT scan atau CT angiografi negatif telah dilaporkan mencapai 99,4%.[1]

Mengevaluasi Penyebab Lainnya

Kegunaan lain dari pencitraan inisial berupa CT scan kepala nonkontras dan CT angiografi kepala leher adalah dapat sekaligus mengevaluasi kemungkinan diseksi arteri serviks atau RCVS. Ini akan menjadi semakin relevan pada pasien yang mengeluhkan thunderclap headache disertai nyeri leher, atau sindrom Horner.

CT angiografi kepala dan leher adalah modalitas diagnostik pilihan untuk diseksi arteri serviks. Perlu dicatat pula, meskipun dapat membantu diagnosis RCVS, pencitraan awal mungkin negatif, terutama jika pasien datang dalam minggu pertama onset sakit kepala.[1]

Peran Pungsi Lumbal

Pungsi lumbal dapat dilakukan jika hasil pemeriksaan CT scan awal meragukan. Pungsi lumbal merupakan alat diagnostik yang baik untuk perdarahan subarachnoid, terutama jika pasien dievaluasi 6 jam atau lebih setelah onset sakit kepala. American College of Emergency Physicians Clinical Policy merekomendasikan pemeriksaan pungsi lumbal setelah CT scan kepala nondiagnostik untuk evaluasi perdarahan subarachnoid.

Temuan klasik pungsi lumbal pada kasus perdarahan subarachnoid mencakup peningkatan tekanan pembukaan, peningkatan jumlah sel darah merah yang tidak menurun dari tabung 1 ke tabung 4, dan xanthochromia. Meski demikian, perlu diketahui bahwa pungsi lumbal traumatis dapat terjadi pada sekitar 15% kasus dan dapat mengaburkan diagnosis.[1]

Kesimpulan

Pada pasien dengan thunderclap headache, dokter perlu mewaspadai kemungkinan terjadinya perdarahan subarachnoid. Perdarahan subarachnoid merupakan penyebab tersering thunderclap headache dan memiliki mortalitas dan morbiditas yang tinggi.

Pemeriksaan CT scan tanpa kontras merupakan pemeriksaan awal yang disarankan. CT scan dapat diikuti dengan atau tanpa pungsi lumbal. Tetapi, jika penyebab vaskular lain (seperti diseksi arteri servikal) dicurigai, maka dapat dilakukan pemeriksaan CT angiografi kepala leher. Penentuan pemeriksaan selanjutnya akan bergantung pada skenario klinis masing-masing pasien.