Komplikasi infeksi pasca pemasangan alat elektronik kardiovaskular implan (ALEKA) cukup sulit ditangani. Infeksi primer, umumnya pocket infection yang timbul saat implantasi, sering kali harus berujung dengan pengangkatan alat. Hal ini akan meningkatkan morbiditas dan biaya pengobatan. Sementara itu, infeksi sekunder, umumnya akibat bakteremia, sering kali menyebabkan endokarditis dan memiliki luaran yang buruk.[3]

Data meta analisis dari sekitar 20 studi di Amerika Serikat menunjukkan angka komplikasi infeksi pasca tindakan pemasangan ALEKA berkisar 0,68-5,7%. Data dari Danish registry pada 46.299 pasien yang dipasang ALEKA menunjukkan insidensi infeksi sekitar 4,82 per 1000 tindakan pemasangan ALEKA per tahun setelah implantasi pertama. Angka ini meningkat menjadi 12,12 per 1000 tindakan pemasangan ALEKA per tahun setelah tindakan penggantian ALEKA.[4,5]

Antibiotik dalam Pencegahan Infeksi Pasca Pemasangan Alat Elektronik Kardiovaskular Implan

Antibiotik dalam pencegahan infeksi pasca tindakan pemasangan alat elektronik kardiovaskular implan (ALEKA) dapat diberikan dalam tiga tahapan tindakan, yaitu preprosedural, periprosedural, dan pasca tindakan.

Antibiotik Preprosedural

Antibiotik preprosedural menargetkan organisme yang ada di kulit dan struktur kulit seperi Staphylococcus aureus dan Streptococcus. Antibiotik preprosedural harus diberikan pada dosis terapi pada waktu yang sesuai sebelum insisi untuk memastikan konsentrasi yang adekuat saat tindakan.[5,6]

Pemberian antibiotik sistemik profilaksis telah dilaporkan menurunkan angka infeksi pasca tindakan pemasangan ALEKA bila dibandingkan dengan tanpa pemberian antibiotik. Penurunan risiko relatif dilaporkan berkisar 40–95%. Antibiotik profilaksis harus diberikan 1 jam sebelum tindakan insisi, untuk menjamin capaian kadar yang cukup di jaringan tubuh pada saat implantasi dilakukan.[3,7,8]

Cefazolin merupakan antibiotik preprosedural yang direkomendasikan oleh beberapa panduan klinis. Cefazolin intravena diberikan berdasarkan berat badan, yakni dewasa < 80 kg mendapatkan dosis 1 gram dan > 80 kg mendapatkan dosis 2 gram. Obat diberikan dalam 60 menit sebelum insisi. Selain itu, vancomycin 15 mg/kg juga dapat menjadi alternatif pada pada pasien yang alergi sefalosporin.[5,6]

Antibiotik Periprosedural

Tahap kedua adalah antibiotik periprosedural. Salah satu jenis antibiotik periprosedural yang kini sedang dikembangkan adalah berbagai jenis envelope antibiotic seperti TYRX Absorbable Antibacterial Envelope® yang mengandung minocycline dan rifampicin.[4,9]

Antibiotik Post Prosedural

Tahap ketiga adalah antibiotik post prosedural. Beberapa klinisi memberikan antibiotik pasca pemasangan ALEKA secara intravena, yang kemudian dilanjutkan pemberian per oral. Salah satu pilihan antibiotik post prosedural adalah cephalexin.[8,9]

Peran Envelope Antibiotic dalam Pencegahan Infeksi pada Pemasangan Alat Elektronik Kardiovaskular Implan

Envelope antibiotic diberikan pada saat implantasi alat elektronik kardiovaskular implan (ALEKA). Envelope antibiotic akan menyelimuti ALEKA dan dikembangkan untuk memegang alat sehingga menghasilkan lingkungan yang lebih stabil dan untuk menurunkan risiko infeksi dengan mengeluarkan antibiotik konsentrasi tinggi dalam jangka waktu lama yang efektif untuk melawan patogen umum pada ALEKA.

Ada 2 jenis envelope antibiotic ALEKA yang digunakan di Amerika Serikat dan keduanya bersifat absorbable. Satu terbuat dari absorbable multifilament block copolymer yang dilapisi polimer yang mengandung minocycline dan rifampicin. Satu lagi terbuat dari decellularized, non-crosslinked extracellular matrix (ECM) yang berasal dari submukosa usus babi yang dihidrasi dengan larutan gentamicin sebelum implantasi.[10]

Basis Bukti Ilmiah Peran Envelope Antibiotic dalam Pencegahan Infeksi Pasca Pemasangan Implan Kardiovaskular

TYRX Absorbable Antibacterial Envelope® adalah jenis envelope pertama yang terdiri dari selimut sekali pakai yang didesain untuk menahan ALEKA ketika alat dipasangkan ke badan. Selimut ini dibuat dari mesh multifilamen yang mengandung minocycline dan rifampicin. Selimut ini akan melepaskan antibiotik ke jaringan lokal selama setidaknya 7 hari dan akan diserap sempurna dalam kurang lebih 9 minggu.[2]

Penggunaan TYRX didukung oleh penelitian prospektif CITADEL dan CENTURION dimana analisis kombinasi dari kedua penelitian tersebut memperlihatkan infeksi terkait ALEKA yang lebih rendah secara signifikan pada pasien yang diterapi dengan mesh envelope dibandingkan kontrol.[10]

Tarakji et al pada penelitian WRAP-IT 2019 melakukan uji klinis acak terkontrol yang disponsori oleh Medtronic (perusahan yang memproduksi alat TYRX Absorbable Antibacterial Envelope®). Studi ini melibatkan 6983 partisipan dari 181 layanan kesehatan di 25 negara. Luaran primer yang diteliti adalah infeksi ALEKA mayor dalam 12 bulan setelah prosedur. Luaran sekunder yang diteliti adalah komplikasi terkait pemasangan ALEKA atau komplikasi sistemik lain dalam 12 bulan setelah implantasi.

Hasil studi menunjukkan bahwa infeksi ALEKA mayor terjadi pada 25 pasien (0,7%) kelompok intervensi dan 42 pasien (1,2%) kelompok kontrol. Hasil analisis menunjukkan bahwa infeksi ALEKA mayor terdapat 40% lebih sedikit pada kelompok yang mendapat ALEKA dengan envelope antibiotic. Luaran sekunder ditemukan pada 201 pasien kelompok intervensi dan 236 pasien kelompok kontrol. Peneliti menyimpulkan bahwa envelope antibiotic memiliki efikasi yang baik dalam mencegah infeksi pasca pemasangan ALEKA.[4]

Efek Jangka Panjang

Pada pemantauan jangka panjang ( > 12 bulan), penelitian WRAP IT tahun 2020 mengevaluasi 6800 subjek. Studi ini mendapatkan penurunan risiko infeksi dengan penggunaan envelope antibiotic tetap berlangsung hingga lebih dari 1 tahun pasca prosedur tanpa adanya peningkatan risiko komplikasi.[12]

Penurunan Risiko Lebih Banyak pada Populasi Risiko Tinggi

Dalam sebuah meta analisis yang melibatkan 6 studi dan total sampel 11.897 pasien, didapatkan penurunan risiko infeksi bermakna dengan penggunaan envelope antibiotic. Penurunan risiko ini dilaporkan lebih tinggi pada populasi dengan risiko infeksi yang tinggi. Populasi risiko tinggi adalah mereka yang memiliki 7 faktor risiko independen berikut:

• Jenis kelamin laki-laki
• Gagal jantung
• Hipertensi

• Glomerular filtration rate <60 mL/min

• Diabetes mellitus
• Early pocket re-exploration
• Tindakan untuk upgrade[13]

Pedoman European Heart Rhythm Association (EHRA) menyetujui hal ini. Pedoman tersebut merekomendasikan penggunaan envelope antibiotic pada populasi risiko tinggi. Dalam pedoman ini, risiko tinggi dievaluasi tidak hanya berdasarkan faktor pasien saja tapi juga mempertimbangkan faktor prosedur dan perangkat yang digunakan. Studi lebih lanjut masih diperlukan untuk memandu dengan pasti stratifikasi risiko pasien.[9]

Kesimpulan

Infeksi pasca pemasangan alat elektronik kardiovaskular implan (ALEKA), seperti pacemaker atau implantable cardiac defibrillator, cukup banyak ditemukan dan menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Envelope antibiotic digunakan untuk mencegah terjadinya komplikasi infeksi pasca pemasangan ALEKA.

Bukti ilmiah yang tersedia mengindikasikan bahwa penggunaan envelope antibiotic pada perangkat ALEKA efektif mengurangi risiko komplikasi infeksi secara bermakna. Saat ini ada 2 jenis envelope antibiotic. TYRX Absorbable Antibacterial Envelope®, produk envelope antibiotic yang mengandung minocycline dan rifampicin, telah dilaporkan uji klinis efektif menurunkan infeksi terkait ALEKA. Sementara itu, jenis envelope antibiotic lain yang bersumber dari mukosa usus babi masih dalam tahap penelitian pre klinis.

Sebuah meta analisis mengindikasikan bahwa manfaat penggunaan envelope antibiotic lebih besar jika digunakan pada populasi risiko tinggi, seperti pasien dengan gagal jantung, hipertensi, dan diabetes mellitus. Konsensus mengenai pencegahan komplikasi infeksi terkait ALEKA juga menyebutkan hal serupa, yakni envelope antibiotic direkomendasikan pada populasi risiko tinggi tetapi masih diperlukan studi lebih lanjut untuk memandu stratifikasi risiko pasien.

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Farhanah Meutia, SpJP (K),FIHA