Efektivitas Prosedur Versi Luar

Prosedur versi luar atau external cephalic version (ECV) efektif untuk meningkatkan jumlah persalinan dengan presentasi kepala, dan pada akhirnya akan mengurangi jumlah kelahiran sectio caesarea. Efektivitas ECV ini didukung oleh tinjauan sistematis pada tahun 2015, yang menganalisis 8 studi acak pada 1.308 wanita hamil aterm berisiko rendah. Prosedur ECV yang dilakukan pada usia kehamilan sekitar 36 minggu atau lebih, secara signifikan meningkatkan angka persalinan dengan presentasi kepala dan menurunkan risiko persalinan sectio caesarea. Kekuatan bukti tiap studi bervariasi.[2]

Studi lain mempelajari prosedur ECV pada 2.546 wanita hamil tunggal sungsang, berisiko rendah, tanpa kontraindikasi ECV, dan usia kehamilan tepat 36 minggu. Ditemukan 47% subjek berhasil melahirkan dengan presentasi kepala, di mana 34% nulipara dan 66% multipara. Selain itu, 57% subjek melahirkan pervaginam, di mana 45% nulipara dan 76% multipara. Jadi dari studi ini dinyatakan bahwa prosedur ECV aman dilakukan untuk wanita hamil berisiko rendah. [8]

Walaupun prosedur ECV berhasil meningkatkan kehamilan presentasi kepala, tetapi kadang masih memerlukan persalinan sectio caesarea. Pada penelitian meta-analisis tahun 2014, mempelajari 3 studi kohort yang melibatkan 46.641 subjek, setelah keberhasilan ECV rata-rata 21% masih membutuhkan sectio caesarea karena risiko distosia, fetal distress, atau kegagalan persalinan pervaginam dengan bantuan alat. Namun, dengan number needed to treat 3, ECV tetap merupakan prosedur yang dianjurkan untuk dilakukan pada kehamilan janin sungsang untuk mencegah persalinan sectio. [3]

Kapan Prosedur Versi Luar Dilakukan

Prosedur ECV preterm atau dini (34 minggu + 0 hari, hingga 35 minggu + 6 hari) memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada ECV yang dilakukan saat aterm. Namun, keuntungan ini perlu dipertimbangkan secara baik mengingat terdapat kemungkinan komplikasi persalinan preterm.[4,5]

Suatu meta-analisis mempelajari efektivitas ECV pada kehamilan preterm dibandingkan dengan presentasi janin saat persalinan, metoda persalinan, serta kemungkinan komplikasi persalinan preterm, kematian janin, atau kematian neonatus. Dari 5 studi yang melibatkan 2187 subjek, tampak bahwa ECV yang dilakukan antara 34-35 minggu usia kehamilan lebih menguntungkan, tetapi perlu penelitian lebih lanjut dengan outcome morbiditas janin. Hasil tinjauan ini menganjurkan adanya diskusi yang hati-hati antara petugas kesehatan dengan ibu hamil sungsang mengenai waktu kapan prosedur ECV ini akan dilakukan.[5]

Pada suatu studi melakukan penelitian untuk menentukan waktu ECV yang tepat, lebih dari 1500 wanita dengan janin tunggal sungsang secara acak dilakukan ECV pada 34 minggu + 0 hari hingga 35 minggu + 6 hari kehamilan (ECV dini), atau pada ≥37 minggu kehamilan (ECV aterm). Sebanyak 98% prosedur dilakukan oleh dokter yang berpengalaman. Temuan utama dari uji coba ini adalah:

• ECV dini menghasilkan janin presentasi bukan kepala yang lebih sedikit pada saat melahirkan daripada ECV yang dilakukan pada saat aterm
• ECV dini sedikit lebih tidak nyeri daripada ECV aterm, tetapi perbedaannya mungkin tidak signifikan secara klinis
• Tingkat kelahiran secara sectio caesarea tidak berkurang secara signifikan pada ECV dini
• Komplikasi selama prosedur terjadi pada 3-4% pasien di setiap kelompok, komplikasi yang paling umum adalah detak jantung janin yang non reassuring

• ECV dini tidak secara signifikan meningkatkan risiko kelahiran prematur sebelum 37 minggu, usia kehamilan rata-rata saat melahirkan untuk kedua kelompok adalah 39,1 minggu[4]

Ketika dilakukan meta-analisis dengan menggabungkan data-data ini dengan data dari beberapa uji coba lain,  prosedur ECV pada 34-36 minggu mengurangi kejadian presentasi bukan kepala saat melahirkan sebesar 20% dibandingkan dengan ECV pada ≥37 minggu. Namun, tidak ada perbedaan antara ECV dini dengan ECV aterm terhadap angka persalinan sectio caesarea.[4,5]

Kontraindikasi Prosedur Versi Luar

Pada kasus-kasus ketika persalinan pervaginam memang dikontraindikasikan sebelumnya, misalnya kondisi plasenta previa atau kelahiran sectio caesarea klasik sebelumnya,  maka ECV tidak perlu dilakukan.[6,7]

Berdasarkan studi klinis, dikaitkan dengan kemungkinan  keberhasilan prosedur yang rendah dan /atau peningkatan risiko morbiditas janin dari prosedur ECV, maka prosedur ECV tidak boleh dilakukan pada kondisi-kondisi sebagai berikut:

• Oligohidramnion berat
• Kepala janin yang hiperekstensi
• Anomali janin dan anomali uterus yang signifikan, seperti hidrosefalus dan septum uterus
• Solusio plasenta
• Selaput ketuban yang sudah pecah
• Persalinan fase aktif dengan penurunan janin
• Hasil tes pemantauan janin yang non reassuring

• Kehamilan multipel, versi dalam atau versi luar dapat dilakukan pada kelahiran bayi kedua pada persalinan kembar [6,7]

Sedangkan kontraindikasi relatif adalah  hipertensi pada kehamilan, obesitas ibu, pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion ringan, dan riwayat sectio caesarea sebelumnya.[6,7]

Konseling Prosedur Versi Luar

Pada saat informed consent sebelum melaksanakan prosedur ECV, selain menerangkan tata cara prosedur, juga harus didiskusikan beberapa elemen sebagai berikut:

• Mengapa prosedur ini dilakukan
• Tingkat keberhasilan secara keseluruhan
• Kemungkinan bahwa janin akan secara spontan kembali ke presentasi bokong
• Risiko dari prosedur
• Ketidaknyamanan terkait prosedur
• Efek samping dari obat yang mungkin diberikan
• Rencana manajemen jika prosedurnya berhasil atau tidak berhasil, misalnya amniotomi dan induksi, persalinan sectio caesarea yang dijadwalkan, percobaan prosedur ECV yang kedua
• Manfaat dan keuntungan jika ECV berhasil adalah pasien tidak akan mengalami sectio caesarea atas indikasi letak sungsang. Dengan number needed to treat / NNT 3, maka prosedur ECV merupakan prosedur yang dianjurkan untuk dilakukan pada kehamilan janin presentasi bukan kepala
• Alternatif lain selain prosedur ECV, misalnya manajemen ekspektasi, kelahiran sectio caesarea yang dijadwalkan, kelahiran sungsang pervaginam[10]

Risiko Prosedur ECV ( External Cephalic Version )

Risiko komplikasi prosedur ECV secara keseluruhan sekitar 6,1%. Risiko secara terperinci adalah:

• Perubahan denyut jantung janin sementara (4,7%)
• Transfusi fetomaternal (0,9%)
• Sectio caesarea darurat (0,4%)
• Perdarahan pervagina (0,3%)

• Pecah selaput ketuban dini (0,2%)

• Kematian fetus (0,2%)

• Solusio plasenta (0,2%)
• Prolaps tali pusat (0,2%)[11]

Studi kohort retrospektif pada 1.078 prosedur ECV, didapatkan 72,8% prosedur berhasil, dan tidak ditemukan kematian janin intrauterin setelah 24 jam dilakukan ECV. Hanya satu kasus kematian pada 4 minggu setelah dilakukan ECV yang gagal.[9]

Sedangkan dari meta-analisis yang membandingkan kehamilan sungsang dilakukan prosedur ECV dengan tidak dilakukan ECV, maka tidak ada perbedaan yang signifikan terhadap hasil luaran janin. Termasuk insiden skor Apgar  <7 pada 1 menit pertama ataupun 5 menit, tingkat pH vena umbilikalis yang rendah, lama rawat neonatus, kematian perinatal, juga durasi persalinan.[2]

Kesimpulan

Pada wanita hamil dengan janin letak sungsang, tetap direkomendasikan prosedur versi luar atau external cephalic version (ECV), dibandingkan manajemen ekspektatif atau intervensi lain. ECV meningkatkan persalinan dengan proporsi janin presentasi kepala, dan mengurangi angka kelahiran sectio caesarea atas indikasi presentasi bukan kepala. ECV mengurangi risiko presentasi bukan kepala saat lahir sekitar 60%.[2,7]

Prosedur ECV direkomendasikan dilakukan pada usia ≥36 minggu kehamilan. ECV telah terbukti memiliki tingkat keamanan dan kesuksesan yang tinggi pada usia kehamilan ini. Prosedur  ECV dapat dilakukan lebih dini (34-35 minggu dan 6 hari) untuk meningkatkan tingkat keberhasilan, tetapi bukti keamanannya masih membutuhkan penelitian lebih lanjut. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sudah memiliki konsensus guideline terkait prosedur ECV ini.[4,5,11]