RJP terdiri atas beberapa tahapan yaitu C (compression) – A (airways) – B (breathing). Tahapan pertama adalah pijat jantung eksternal dengan melakukan kompresi dinding dada, kedua adalah membuka jalur pernapasan, kemudian ketiga adalah memberi bantuan napas untuk menstimulasi kembalinya pernapasan spontan.[1,10,13]

Perubahan Prinsip RJP pada Pasien COVID-19

Tindakan RJP dapat meningkatkan risiko penularan COVID-19 ke tenaga medis. Berbagai prosedur RJP, seperti kompresi dada, pemasangan alat bantu napas, dan ventilasi tekanan positif dapat menghasilkan aerosol. Partikel virus dapat tersuspensi di udara dalam waktu ±1 jam, yang kemudian dihirup oleh orang-orang yang ada di lokasi tersebut.[1-6]

Beberapa perubahan prinsip dalam algoritma RJP telah disesuaikan dengan kondisi pandemi COVID-19, untuk menjaga keselamatan pasien dan penolong. Salah satunya adalah  penggunaan alat pelindung diri (APD) yang lebih lengkap daripada biasanya, untuk menghindari paparan airborne atau droplet.  Selain itu, oksigenasi dan ventilasi dilakukan dengan prinsip meminimalisasi aerosolisasi.[1,2,5,6]

Namun, berbagai perubahan tersebut tidak boleh memperlambat tindakan RJP. Walaupun membutuhkan sinergi beberapa penolong yang bekerja dalam jarak dekat, baik antar penolong maupun dengan pasien, tindakan RJP sebagai penanganan kegawatdaruratan harus tetap dilakukan dalam waktu cepat.[1,5,6,12]

Upaya Menghindari Paparan Airborne dan Droplet

Penolong harus melindungi diri dan rekan kerja dari paparan virus SARS-CoV-2 saat tindakan RJP. Beberapa strategi yang dapat dilakukan adalah:

• Menggunakan APD yang telah disesuaikan dengan standar kewaspadaan infeksi airborne dan droplet sebelum melakukan tindakan RJP
• Membatasi jumlah tenaga kesehatan yang hadir selama tindakan RJP
• Menggunakan alat RJP mekanik untuk kompresi dada pasien dewasa, jika fasilitas tersebut telah tersedia
• Memastikan status infeksi COVID-19 pasien dan memberikan informasi tersebut dengan jelas kepada penolong sebelum sampai di lokasi [1-3,6,7,10,12]

Upaya Oksigenasi dan Ventilasi dengan Aerosol Minimal

Sebelum melakukan ventilasi manual maupun mekanis, penyaring HEPA (high-efficiency particulate air filter) jika tersedia disambungkan ke bagian yang dilalui udara ekshalasi. Sebelum intubasi, gunakan bag-mask device (atau T-piece untuk pasien neonatus) dengan penyaring HEPA dan penyekat kedap udara jika tersedia. Pertimbangkan penggunaan oksigenasi pasif dengan non-rebreathing mask yang ditutupi dengan masker bedah (face mask) pada pasien dewasa.[1,2,4-8,12]

Tindakan intubasi hanya boleh dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih dan berpengalaman, serta dilakukan dengan metode yang memiliki peluang keberhasilan tinggi pada percobaan pertama intubasi. Selama prosedur intubasi berlangsung hentikan kompresi dada.[2,4,5,7,12]

Prosedur intubasi yang aman dapat dilakukan setelah defibrilasi. Disarankan menggunakan pipa endotrakeal balon cuff yang dihubungkan ke ventilator dengan sistem penyaring HEPA serta kateter penghisap dalam tabung (in-line suction catheter) sehingga menghasilkan sirkuit tertutup.[2,5,8,12,13]

Setelah sirkuit tertutup berhasil dipasang, segera minimalkan diskoneksi alat untuk mengurangi aerosolisasi. Pertimbangkan penggunaan ventilasi manual dengan supraglottic airway atau bag-mask device yang dilengkapi dengan penyaring HEPA bila tersedia, apabila prosedur intubasi gagal atau harus ditunda.[2,5,8,12,13]

Pertimbangan untuk Memulai, Melanjutkan, dan Menghentikan RJP

Angka kematian pasien COVID-19 yang mengalami henti jantung cukup tinggi, sehingga penolong perlu mempertimbangkan usia, komorbiditas, dan morbiditas pasien sebelum melakukan RJP. Penolong harus meninjau probabilitas keberhasilan resusitasi.[1,3,5,15]

Untuk membantu tenaga medis dalam mengambil keputusan, sebaiknya setiap fasilitas kesehatan atau rumah sakit mempunyai panduan dalam menentukan kriteria  memulai, melanjutkan, dan menghentikan RJP pada pasien COVID-19. Panduan berdasarkan faktor risiko dan kemungkinan pasien untuk bertahan hidup.[1,3,5,12,15]

Tenaga medis sebaiknya mengkomunikasikan stratifikasi risiko dan kebijakan ini kepada keluarga maupun pasien COVID-19 saat edukasi. Diskusi tentang end-of-life dan futile care penting dilakukan bersama keluarga dan pasien jauh sebelum pasien membutuhkan RJP. Terutama pada pasien dengan risiko mortalitas tinggi, misalnya penderita COVID-19 kritis atau dengan kondisi yang memburuk.[1,3,5,12,15]

Perubahan Prinsip RJP pada Out Hospital Cardiac Arrest (OHCA)

Henti jantung yang terjadi di luar rumah sakit harus segera mendapatkan pertolongan resusitasi dari penolong yang ada di sekitar kejadian. Semakin cepat RJP dilakukan maka tingkat kesintasan akan meningkat. Saat pandemi ini, penolong harus tetap mencurigai adanya COVID-19 pada seluruh kasus OHCA.[1,5,9,12]

RJP pada Kasus OHCA Dewasa 

Bagi penolong awam, rekomendasi RJP pasien dewasa adalah melakukan kompresi dada saja dengan tangan (hands-only CPR). Penolong dan pasien harus menggunakan masker atau penutup kain di area mulut dan hidung, untuk menurunkan risiko penularan COVID-19 pada saat resusitasi.[1,5,9,11,12]

RJP pada Kasus OHCA Anak

Pada OHCA anak, penolong awam direkomendasikan untuk melakukan kompresi dada serta mempertimbangkan ventilasi mulut ke mulut jika penolong bersedia dan mampu. Ventilasi tetap dianjurkan karena tingginya insiden henti napas pada anak. Penggunaan masker wajah atau penutup kain di area mulut atau hidung pada penolong maupun penderita sangat disarankan.[1,4,11,16]

Defibrilasi pada Kasus OHCA

Defibrilasi dapat dilakukan jika pada lokasi kejadian tersedia alat automated external defibrillator (AED), dan penolong terlatih dalam mengoperasikan alat tersebut. Prosedur defibrilasi tidak menghasilkan aerosol dan dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup pasien.[1,5,9,11,13]

Ringkasan rekomendasi bantuan hidup dasar pada kasus henti jantung pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 tertera pada gambar 1 di bawah ini. Rekomendasi yang dimodifikasi ditandai dengan huruf cetak tebal.[5,12,13]

Gambar 1. Modifikasi Rekomendasi Bantuan Hidup Dasar pada Pasien Suspek atau Terkonfirmasi COVID-19

(Sumber: Eva Naomi, 2022)

Peran Telekomunikator yang Efektif pada Kasus OHCA

Pertolongan pertama kasus OHCA di masa pandemi COVID-19 membutuhkan tenaga medis yang bertugas sebagai telekomunikator (dispatch), yang disesuaikan dengan protokol lokal yang berlaku. Telekomunikator bertugas untuk skrining semua telepon yang masuk terkait OHCA, termasuk riwayat COVID-19 pada pasien. [1,5,11,12]

Riwayat COVID-19 termasuk gejala demam, batuk, dan dispnea, riwayat kontak erat dengan penderita COVID-19, serta status penderita yang telah terkonfirmasi COVID-19. Telekomunikator wajib memberikan panduan kepada penolong awam mengenai instruksi hands-only CPR serta risiko paparan COVID-19 bagi penolong. Telekomunikator perlu mengingatkan tim penolong baik awam maupun tenaga medis untuk mengenakan APD yang sesuai saat melakukan RJP.[1,5,9,11-13]

Pertolongan Lanjutan dan Transportasi Kasus OHCA

Pertolongan lebih lanjut oleh tenaga medis di tempat kejadian meliputi pencegahan henti jantung dengan optimalisasi jalan napas, pemberian napas dan medikasi, serta stabilisasi setelah resusitasi.[1,5,9,12-13]

Sedangkan saat transportasi pasien OHCA, sebaiknya keluarga dan orang lain yang telah kontak dengan suspek COVID-19 tidak naik dalam kendaraan yang sama. Apabila return of spontaneous circulation (ROSC) tidak tercapai setelah dilakukan RJP optimal, maka pertimbangkan untuk tidak membawa pasien ke rumah sakit. [1,5,9,12-13]

Perubahan Prinsip RJP pada In Hospital Cardiac Arrest (IHCA)

Pedoman RJP kasus IHCA pada pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 harus memastikan keselamatan tenaga medis. Prioritas yang ditetapkan secara jelas adalah pertama - diri sendiri, kedua - rekan kerja, dan ketiga - pasien. Hal ini dapat dicapai melalui strategi pembatasan potensi paparan serta penilaian advanced airway yang optimal dan aman.[1,2,5,13]

Edukasi Pasien COVID-19 Sebelum IHCA

Tenaga medis disarankan untuk mendiskusikan tujuan perawatan lanjutan pada pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 yang dirawat di rumah sakit. Tenaga medis harus menjelaskan prosedur apa yang akan dilakukan bila terjadi perubahan yang signifikan pada klinis pasien, saat pasien masih compos mentis.[5,13,15]

Pemantauan tanda vital dan manifestasi klinis dilakukan dengan ketat pada pasien yang mengalami perburukan, sehingga sedapat mungkin tidak perlu tindakan intubasi darurat. Bila pasien memiliki risiko tinggi, maka sebelum mengalami henti jantung perlu dipertimbangkan untuk memindahkan pasien ke ruangan dengan tekanan negatif untuk mengurangi risiko paparan COVID-19 terhadap tenaga medis jika RJP diperlukan.[1,5,12,13]

Pastikan Pasien COVID-19 Mengalami IHCA

Sebelum melakukan tindakan RJP pada pasien yang mengalami perburukan klinis, pastikan bahwa pasien telah mengalami henti napas dan henti jantung. Lakukan pemeriksaan kesadaran dengan alert-voice-pain. Secara simultan perhatikan napas pasien dan raba nadi karotis selama 10 detik. Tidak disarankan untuk melakukan listen and feel, seperti mendekatkan telinga dan pipi ke mulut pasien untuk mengecek napas.[1,12-15]

Pastikan Lingkungan Aman

Saat melakukan RJP, tim resusitasi harus mengenakan APD level 3 yang terdiri dari masker N95 atau tipe lain yang menjamin tingkat perlindungan yang lebih tinggi, pelindung mata seperti goggle dan full face shields, sarung tangan, serta apron. Set APD lengkap ini harus selalu tersedia di troli resusitasi.[3,7,9-14]

Pemakaian APD lengkap dapat dilakukan bergantian di antara anggota tim resusitasi. Apabila memungkinkan, tutup pintu untuk mencegah kontaminasi ruangan yang berdekatan.[3,7,9-14]

Kompresi Jantung Luar Pasien COVID-19 pada Posisi Pronasi

Pada pasien COVID-19 yang mengalami henti jantung dalam posisi pronasi dengan advanced airway yang sudah terpasang, tidak dianjurkan untuk diubah posisinya saat akan melakukan RJP. Reposisi pasien ke supinasi boleh dilakukan bila terdapat risiko lepasnya advanced airway. Namun, pasien yang tidak terpasang advanced airway sebaiknya diatur ke posisi supinasi untuk melanjutkan RJP.[3,5,12,13]

Kompresi dada pada posisi pasien supinasi dilakukan pada setengah bawah dinding sternum. Syarat kompresi dada yang berkualitas adalah push fast 100−120 kali/menit, push hard dengan kedalaman 5−6 cm, minimal interupsi, complete recoil, dan avoid hyperventilation.[1,5,13,14]

Sedangkan kompresi jantung luar pasien dengan posisi pronasi dilakukan di atas korpus vertebra torakal ke-7 atau ke-10. American Heart Association (AHA) menyarankan untuk menempatkan bantalan defibrilasi pada posisi anterior dan posterior tubuh pasien. [3,5,13]

Gambar 2 adalah ringkasan rekomendasi bantuan hidup lanjut pada kasus henti jantung pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19. Rekomendasi yang dimodifikasi ditandai dengan huruf cetak tebal. [5,12,13]

Gambar 2. Modifikasi Rekomendasi Bantuan Hidup Lanjut pada Pasien Suspek atau Terkonfirmasi COVID-19

(Sumber: Eva Naomi, 2022)

Intervensi Airway Pasien COVID-19

Untuk mempertahankan sirkuit tertutup dan menurunkan aerosolisasi, pasien COVID-19 yang telah terintubasi pada saat henti jantung dipertimbangkan untuk diberikan ventilator mekanik dengan penyaring HEPA. Ventilator diatur asinkron, dengan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu:

• Fraction of inspired oxygen (FiO₂) ditingkatkan ke 1,0

• Pressure control ventilation (assist control) diatur mencapai target tekanan 6 mL/kgBB untuk dewasa dan 4−6 mL/kgBB untuk neonatus (tekanan yang menghasilkan compliance paru adekuat)

• Laju respirasi disesuaikan menjadi 10 kali/menit untuk dewasa dan anak, sementara untuk neonatus menjadi 30 kali/menit
• Pemicu dipilih off untuk mencegah otomatis ventilasi saat kompresi dada, serta mencegah hiperventilasi dan air trapping

• Positive end-expiratory pressure disesuaikan dengan penilaian kebutuhan pasien, sehingga terjadi keseimbangan volume paru dan aliran balik vena

• Alarm disesuaikan untuk mencegah alarm fatigue [5,8,11-13,16]

Pastikan pipa endotrakeal atau trakeostomi dan sirkuit ventilator dalam keadaan aman untuk mencegah ekstubasi yang tidak terencana. Apabila tercapai return of spontaneous circulation (ROSC), ventilator disesuaikan dengan klinis pasien.[5,8,11-13,16]

Defibrilasi Pasien COVID-19

Tindakan defibrilasi pada pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 yang mengalami henti jantung tidak berbeda. Prosedur ini tidak boleh ditunda pada kasus henti jantung dengan irama shockable (ventrikel takikardi dan ventrikel fibrilasi), dan dapat diulang sesuai algoritma advanced cardiac life support (ACLS).[1,5,12,14]

Penanganan Return of Spontaneous Circulation (ROSC) Pasion COVID-19

Pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 yang mencapai ROSC harus dilaporkan ke bagian pengendalian infeksi terkait. Rencana pasca resusitasi umumnya membutuhkan unit perawatan intensif critical care, di mana pemindahan pasien perlu koordinasi dengan bagian pengendalian infeksi tersebut.[1,3,6]

ROSC ditandai dengan nadi teraba, tekanan darah terdeteksi, pernapasan spontan, end-tidal carbon dioxide (PETCO₂) mendadak meningkat hingga ≥40 mmHg), serta gelombang tekanan arteri terlihat pada intra-arterial monitoring.[1,3,6]

RJP Ibu Hamil dengan COVID-19

Perubahan fisiologis jantung dan paru saat kehamilan berpotensi meningkatkan risiko dekompensasi akut, sehingga ibu hamil dengan COVID-19 cenderung mengalami kondisi kritis.[5,12]

Meskipun prinsip RJP tidak berbeda, tetapi beberapa hal perlu diperhatikan pada penanganan ibu hamil dengan COVID-19 yang mengalami henti jantung, yaitu persiapan risiko persalinan perimortem dan penggunaan APD pada tim obstetri dan neonatus sejak awal tindakan resusitasi [5,12]

Kesimpulan

Tindakan RJP pada pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 merupakan tantangan yang signifikan, karena risiko tinggi paparan COVID-19. Tiga alasan utama tingginya risiko penyebaran COVID-19 ke penolong saat RJP adalah prosedur yang menghasilkan aerosol, social distancing yang tidak dapat terlaksana, dan penggunaan APD yang tidak benar.

Untuk meminimalisasi risiko penyebaran virus tersebut, terdapat beberapa perubahan dalam panduan RJP untuk pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19. Tindakan RJP harus dilakukan dengan cepat, tepat, dan berkualitas tinggi, tetapi harus mempertimbangkan keselamatan penolong. Perubahan panduan meliputi  penggunaan APD lengkap sesuai ketentuan universal precautions dan tambahan APD untuk melindungi dari aerosol, termasuk masker N95 dan goggles, bagi tim resusitasi.

Perubahan lainnya adalah pemilihan alat RJP mekanik jika tersedia, optimalisasi airway management dengan risiko aerosolisasi minimal, serta pertimbangan kelayakan untuk memulai, melanjutkan, dan menghentikan resusitasi. Pertimbangan kelayakan melakukan RJP terutama pada pasien dengan komorbiditas dan ROSC yang sulit dicapai. Fasilitas Kesehatan atau rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan yang pasti untuk tidak memulai atau tidak melanjutkan RJP, sehingga tenaga kesehatan dapat mengadopsinya saat akan melakukan tindakan.

Fasilitas kesehatan bebas memutuskan alokasi sumber daya untuk tindakan RJP pada pasien COVID-19, yang disesuaikan dengan sumber daya, nilai, preferensi, dan tetap melindungi keselamatan tenaga medis. Rekomendasi panduan RJP untuk pasien suspek atau terkonfirmasi COVID-19 dari berbagai komite internasional maupun nasional berdasarkan pendapat ahli dan bersifat dinamis. Panduan tersebut dapat berubah seiring dengan penelitian dan evidence based medicine yang berkembang.