Prosedur Operasi Transoral Endoscopic Thyroidectomy Via Vestibular Approach (TOETVA)

Operasi transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA) dilakukan dengan anestesi umum melalui pipa nasotrakea. Pasien supinasi dengan posisi leher hiperekstensi.  Rongga mulut dibersihkan dengan cairan salin normal dan povidone iodine sebelum dilakukan insisi.  Selanjutnya, dilakukan 3 insisi pada mukosa bibir dalam bagian bawah sebagai tempat memasukkan 1 trokar laparoskopi sentral dan 2 trokar laparoskopi lateral.

Sebelum memasukan port laparoskopi, dilakukan diseksi secara tajam dan tumpul sampai area submandibular. Setelah itu dilanjutkan dengan diseksi sub-platysma menggunakan jarum Veress ke arah aksis sentral dan lateral menggunakan cairan salin normal 500 ml dan epinefrin 1 mg.  Insuflasi gas karbondioksida dilakukan melalui port sentral dengan tekanan gas dipertahankan sekitar 6 mmHg untuk membentuk suatu working space.

Otot-otot strap didiseksi pada garis tengah dan ditarik ke arah lateral dengan jahitan jangkar.  Selanjutnya, dilakukan ligasi vaskular secara berurutan yaitu vena tiroidea media, vasa tiroidea superior, dan vasa tiroidea inferior.  Selama proses tiroidektomi dilakukan, preservasi nervus laringeus superior, nervus laringeus rekurens dan glandula paratiroid beserta dengan vaskularisasi diperlukan. Spesimen tiroid yang telah dieksisi dikeluarkan melalui endobag dan dikeluarkan melalui luka insisi di sentral. Luka insisi pada vestibulum dijahit dengan benang absorbable.[4,5]

Keuntungan Operasi Transoral Endoscopic Thyroidectomy Via Vestibular Approach (TOETVA)

Keuntungan operasi transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA) mencakup aspek kosmetik yang lebih baik, luas jaringan yang harus diseksi, dan kemudahan preservasi paratiroid.[6-11]

Aspek Kosmetik Lebih Baik

Dari perspektif pasien, TOETVA memiliki keunggulan dalam hal luka pasca operasi.  TOETVA tidak meninggalkan bekas luka operasi yang tampak dari luar.  Bekas luka operasi tiroid pada leher sendiri telah dilihat sebagai masalah bagi pasien yang dapat mengganggu kualitas hidup, terutama pada pasien anak. Dengan metode minimal invasif, TOETVA juga mengurangi risiko terjadinya keloid pada luka pasca operasi.[6-9]

Mengatasi Keterbatasan Metode Minimal Invasif Sebelumnya

Teknik operasi minimal invasif sebelumnya dengan pendekatan dari aksila ataupun retroaurikula memiliki kekurangan dalam hal luasnya jaringan yang dilakukan diseksi. TOETVA sendiri memiliki kelebihan karena luas jaringan bawah kulit yang dilakukan diseksi untuk mencapai kelenjar tiroid jauh lebih sedikit dibandingkan dengan pendekatan dari aksila maupun retroaurikula.

Selain itu, jangkauan lapangan operasi dengan pendekatan metode TOETVA jauh lebih baik dibandingkan metode minimal invasif lainnya.  Dengan TOETVA, operator dapat menjangkau kedua lobus tiroid secara bergantian.[6-8]

Preservasi Kelenjar Paratiroid

Kelenjar paratiroid merupakan salah satu organ yang perlu preservasi selama proses operasi.  Dengan metode TOETVA, kelenjar paratiroid lebih mudah untuk diidentifikasi dan preservasi berkat pembesaran menggunakan fasilitas video. Pasien yang menjalani operasi tiroid menggunakan metode TOETVA telah dilaporkan tidak mengalami kejadian hipokalsemia yang bersifat permanen dan tidak mengalami cedera paratiroid.[8-10]

Risiko Cedera Nervus Laringeus Rekurens Lebih Rendah

Pada prosedur TOETVA, telah dilaporkan cedera nervus laringeus rekurens yang lebih rendah. Mayoritas cedera ini juga dilaporkan bersifat transien dan akan pulih kembali dalam waktu 3-6 bulan.[5,8-11]

Nyeri Lebih Minimal

Nyeri pasca operasi TOETVA dikatakan lebih minim dibandingkan metode operasi konvensional.  Nyeri pasca operasi TOETVA biasanya diakibatkan oleh proses edema pasca operasi.  Nyeri akan berkurang secara berangsur setelah 24 jam pasca operasi.[9,10]

Lama Perawatan Lebih Pendek

Lama perawatan operasi TOETVA dilaporkan lebih pendek dibandingkan tiroidektomi konvensional. Perawatan pasca operasi TOETVA dilaporkan berkisar antara 1-5 hari.[7-9,11]

Kekurangan Operasi Transoral Endoscopic Thyroidectomy Via Vestibular Approach (TOETVA)

Kekurangan operasi transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA) mencakup adanya risiko infeksi, emfisema subkutis, dan cedera saraf.[9-14]

Risiko Infeksi

TOETVA merupakan prosedur yang dilakukan dengan pendekatan intraoral, sehingga termasuk dalam golongan operasi yang bersih terkontaminasi (clean contaminated) karena adanya kontak dengan saliva dan mikroflora intraoral. Hal ini menyebabkan masih adanya risiko infeksi. Kejadian infeksi pasca operasi TOETVA telah dilaporkan mencapai 6%.  Untuk mencegah risiko infeksi, dapat diberikan antibiotik profilaksis seperti clindamycin.[9,12,13]

Risiko Emfisema Subkutis

Walaupun operasi TOETVA jarang menyebabkan komplikasi, namun bisa terjadi emfisema subkutis akibat insuflasi karbon dioksida selama operasi. Emfisema subkutis ini dapat berlangsung dalam waktu 12-48 jam, dan menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien.  Potensi komplikasi lain akibat insuflasi karbondioksida mencakup hiperkarbia dan emboli vena akibat gas karbondioksida yang masuk dalam pembuluh darah.[12,14]

Risiko Cedera

Risiko lain yang mungkin terjadi pada pendekatan operasi dengan TOETVA adalah cedera nervus mentalis. Cedera nervus mentalis umumnya terjadi pada saat proses memasukan trokar.

Cedera lain yang mungkin terjadi adalah perforasi dari flap yang bisa terjadi pada area antara bibir bawah dan dagu akibat dari energi panas dari elektrokauter.[10,12-14]

Batasan dalam Indikasi Tindakan

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah indikasi operasi TOETVA ini relatif terbatas. TOETVA tidak cocok untuk dilakukan pada kondisi lesi ganas tiroid yang berukuran lebih dari 2 cm dan bila sudah terdapat ekstensi ekstratiroid. Pada kasus seperti ini, alternatif teknik lain perlu dipertimbangkan.[5,10]

Learning Curve Dari Metode TOETVA dan Tantangannya

Durasi operasi dengan metode transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA) sangat tergantung dari seberapa mahir operator.  Learning curve yang berpengaruh pada durasi TOETVA dari tiap studi pun berbeda-beda.  Selain learning curve, durasi operasi pun agak terpengaruh dari besarnya ukuran nodul yang diangkat dan jumlah lobus tiroid yang akan diangkat pada proses operasi.[7-10]

Learning curve sendiri dapat didefinisikan sebagai jumlah kasus yang diperlukan untuk dapat mencapai waktu operasi seminimal mungkin dengan komplikasi yang minimal.  Durasi operasi paling sering menjadi patokan seberapa banyak learning curve dari suatu prosedur operasi. Learning curve dari metode TOETVA sendiri sangat bervariasi antara satu studi dengan studi lainnya. Studi yang tersedia melaporkan learning curve TOETVA berkisar antara 7-11 kasus.[1,7,10,15]

Ada beberapa hal yang penting diperhatikan dalam mencapai learning curve pada metode operasi TOETVA. Hadirnya operator pendamping yang memiliki pengalaman dalam melakukan TOETVA dapat meningkatkan keamanan pasien dan memperlancar langkah demi langkah operasi.  Keputusan untuk melakukan konversi ke metode konvensional juga dapat lebih cepat diambil saat terjadi komplikasi bila operasi didampingi oleh operator yang telah berpengalaman.[6,15,16]

Kesimpulan

Transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach (TOETVA) merupakan inovasi dari operasi tiroidektomi yang dilakukan tanpa sayatan pada kulit. Operasi ini dilakukan dengan akses melalui insisi di bibir. Terdapat banyak keuntungan dengan operasi ini, yaitu: secara kosmetik lebih baik, kejadian cedera nervus laringeus rekurens lebih rendah, nyeri setelah operasi minimal, dan lama perawatan pasien yang lebih pendek. Namun, perlu diketahui bahwa operasi ini juga memiliki beberapa kekurangan, yaitu potensi infeksi, risiko emfisema subkutis, risiko cedera, dan keterbatasan indikasi operasi

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Sonny Seputra, Sp.B, M.Ked.Klin, FINACS