Pedoman American Thoracic Society pada tahun 2017 merekomendasikan volume tidal lebih rendah, pada rentang 4‒8 mg/kgBB dan tekanan inspirasi (plateau pressure <30 cmH2O). Selain itu, pemberian volume tidal pada awal pemasangan ventilator hanya sebesar 6 mg/kgBB, untuk mengurangi risiko terjadinya barotrauma.[4,5]

Pencegahan Jejas Paru dan Inflamasi Sistemik

Penelitian Sklar et al melaporkan bahwa penggunaan volume tidal dalam jumlah lebih rendah dapat mengurangi jejas pada paru dan mengurangi inflamasi sistemik, sehingga mempercepat penyembuhan organ dan meningkatkan angka kesintasan pada pasien ARDS.[4]

Namun, untuk mengurangi peningkatan PaCO2 yang berbahaya bagi tubuh, penggunaan ventilasi mekanik dengan volume tidal rendah dapat diimbangi dengan meningkatkan frekuensi napas menjadi 25‒30 siklus/menit, disertai penggunaan heated humidifier untuk mengurangi dead space. Setelah target PaCO2 mencapai <50 mmHg, maka penyesuaian frekuensi napas perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya edema paru.[6,7]

Risiko Volume Tidal yang Rendah

Pada penggunaan ventilator mekanik, perlu dipertimbangkan risiko yang terjadi akibat pemberian volume tidal pada jumlah rendah, seperti disinkronisasi dan double triggering akibat perbedaan waktu inspirasi antara mesin ventilator dengan reaksi kompensasi tubuh. Oleh karena itu, observasi waktu inspirasi pada mesin ventilasi perlu dilakukan secara berkala.[6]

Risiko Volume Tidal yang Tinggi

Sebaliknya, pada pemberian volume tidal jumlah tinggi, plateau pressure dan driving pressure akan meningkat. Jika peningkatan driving pressure terlalu tinggi, maka risiko terjadinya ventilator induced lung injury (VILI) meningkat. Hal ini dapat dicegah dengan memberikan waktu end-inspiratory pause selama 0,2‒0,3 detik pada ventilator.[4]

Positive End-Expiratory Pressure

Positive end-expiratory pressure (PEEP) merupakan salah satu komponen ventilasi mekanik yang harus diperhatikan dalam manajemen ARDS. Pemberian PEEP tekanan lebih tinggi merupakan salah satu strategi yang dapat digunakan untuk mencegah ventilator induced lung injury (VILI). Namun, titrasi PEEP hingga saat ini masih menjadi perdebatan dan memerlukan studi lebih lanjut.[4,6]

Papazian et al merekomendasikan penggunaan PEEP awal sebesar 5 cmH2O pada semua pasien dengan ARDS. Namun, pada keadaan ARDS berat, PEEP dapat ditingkatkan hingga 14,6‒19,5 cmH2O.[3,6]

Perlu diingat, memutuskan sirkuit harus dihindari untuk dapat mempertahankan PEEP. Contoh kegiatan yang dapat memutus sirkuit dan menurunkan PEEP adalah pemberian ventilasi manual dan open suctioning.[8]

Dampak PEEP Tekanan Tinggi

Jika PEEP ditingkatkan, risiko kolapsnya alveoli dan saluran napas kecil dapat dicegah dan risiko atelektrauma dapat dikurangi.[4]

Selain itu, PEEP juga dapat menurunkan shunt intrapulmoner dan meningkatkan oksigenasi dengan membuka alveoli yang kolaps untuk dapat berfungsi sebagai alat pertukaran gas. Penggunaan PEEP dengan tekanan lebih tinggi tidak memiliki asosiasi dengan peningkatan kejadian barotrauma ataupun kegagalan organ multipel pasca pemasangan ventilator.[4,5]

Risiko PEEP Tekanan Tinggi

Namun, perlu diperhatikan bahwa pemasangan PEEP tekanan tinggi dapat meningkatkan risiko banyak terbentuk dead space, overdistensi alveolar, dan dapat meningkatkan tahanan vaskuler pulmonal.[5]

Recruitment Maneuvers

Recruitment maneuver (RM) dapat dilakukan pada kondisi tertentu, seperti adanya aspirasi endotrakeal, lepasnya sirkuit ventilator secara tidak sengaja, atau intubasi ulang dengan tujuan meningkatkan oksigenasi.[6]

Berdasarkan pedoman American Thoracic Society, RM dapat dilakukan dengan cara memberikan ventilasi positif kontinyu sebesar 30‒40 cmH2O selama 30‒40 detik, dan meningkatkan PEEP secara bertahap.[5]

Risiko Recruitment Maneuvers

RM memiliki keuntungan, seperti dapat menurunkan intrapulmonary shunt, tetapi perlu diketahui bahwa RM dapat meningkatkan risiko barotrauma dan komplikasi hemodinamik. Oleh karena itu, penggunaannya perlu menelaah klinis masing-masing pasien dan rasio manfaat dan risiko.[5]

Suctioning

Penghisapan endotrakea atau suctioning merupakan salah satu komponen manajemen pasien ARDS yang menggunakan ventilasi mekanik. Prosedur ini dilakukan untuk membersihkan sekresi paru.[8]

Cara Suctioning

Cara memberikan suctioning dapat dilakukan dengan dua cara,  yaitu open dan close suctioning. Pada open suctioning, pengisapan dilakukan dengan cara memutus sirkuit ventilator. Sementara, closed suctioning dilakukan dengan kateter atau bronkoskopi.[8]

Hingga saat ini, efikasi kedua sistem suctioning tersebut masih menjadi perdebatan, oleh karena keduanya dapat memberikan tekanan negatif pada paru. Penggunaan closed suctioning sebaiknya diminimalisir, dengan mempertimbangkan rasio manfaat dan risiko. Pada pasien yang memerlukan PEEP tinggi, open suctioning sebaiknya dihindari.[8]

Inspiration:Expiration Ratio (I:E Ratio)

I:E ratio merupakan suatu proporsi dari siklus napas yang menggambarkan perbandingan waktu inspirasi dan ekspirasi. Meningkatkan waktu inspirasi diduga akan meningkatkan oksigenasi ke dalam tubuh, yang disebabkan oleh peningkatan PEEP intrinsik dan kualitas ventilasi pada paru.[7]

Namun, studi pada hewan coba melaporkan hal sebaliknya, peningkatan waktu inspirasi tidak memberikan oksigenasi otak pada ARDS. Dengan demikian, direkomendasikan penggunaan I:E ratio pada awal manajemen ARDS sebesar 1:2.[9,10]

Humidifier

Proses pemanasan dan pelembapan oksigen pada ventilator dapat dilakukan dengan heated humidifier atau heat and moisture exchanger. Penggunaan alat heat and moisture exchanger merupakan pilihan, karena biaya yang relatif murah, perawatan yang mudah, dan dapat melakukan kondensasi pada udara ekspirasi pasien. Namun, alat ini dapat meningkatkan tahanan jalan napas dan dead space, sehingga risiko terjadinya hiperkapnia meningkat.[7]

Pada pasien ARDS, penggunaan heated humidifiers dapat menurunkan PaCO2 tanpa harus mengubah setelan ventilator. Selain itu, penelitian oleh Moran et al melaporkan bahwa volume tidal dapat menurun dengan penggunaan heated humidifier pada pasien ARDS.[7,11]

Posisi Pasien Pronasi

Studi oleh Fan et al merekomendasikan perawatan dengan posisi pronasi minimal 12 jam sehari pada pasien ARDS berat (rasio P/F ≤200 mmHg). Posisi pronasi dapat meningkatkan ventilasi, yaitu melalui peningkatan perfusi paru, peningkatan volume akhir ekspirasi paru, dan pemerataan distribusi volume tidal ke semua bagian paru. Namun, posisi pronasi dapat meningkatkan risiko displacement dari pipa endotrakeal.[5]

Pipa Endotrakeal

Dalam perawatan pasien ARDS dengan ventilasi mekanik, dukungan patensi jalan napas dengan pipa endotrakea sangat esensial. Pipa endotrakea dengan diameter yang terlalu kecil akan meningkatkan tahanan pada aliran udara, sehingga meningkatkan usaha napas pasien.[12]

Pada pasien dewasa laki-laki, umumnya pipa endotrakea yang digunakan memiliki diameter 8,0 mm, sedangkan pasien dewasa perempuan menggunakan diameter 7,5 mm. Studi oleh Varshney et al melaporkan rerata panjang pemasangan pipa endotrakea hingga mencapai carina adalah 23 cm untuk laki-laki, dan 21 cm untuk pasien perempuan.[12,13]

Untuk mencegah aspirasi cairan gastrik, hendaknya digunakan pipa endotrakea dengan cuff yang dapat dikembangkan dengan mengisi udara dari spuit 10‒20 mL. Secara ideal, tekanan pada cuff dipertahankan ≤20 cmH2O, karena pemberian tekanan yang terlalu tinggi dapat menghambat aliran darah.[14]

Kesimpulan

Hingga saat ini, ventilasi mekanik masih menjadi komponen integral dalam tata laksana acute respiratory distress syndrome (ARDS). Ada beberapa aspek penggunaan ventilasi mekanik yang harus diperhatikan, antara lain memberikan volume tidal 6 ml/kgBB, meningkatkan frekuensi napas pada awal pemasangan untuk menurunkan PaCO2, dan memberikan tekanan PEEP awal sebesar 5 cmH2O yang dapat ditingkatkan secara berkala sesuai kondisi klinis pasien.

Penggunaan recruitment maneuver dengan pemberian ventilasi tekanan positif maupun suctioning tidak dianjurkan untuk dilakukan secara rutin, yang hanya dilakukan sesuai indikasi. Penggunaan I:E ratio pada ARDS juga dianjurkan sefisiologis mungkin, yaitu 1:2.

Posisi pronasi diperlukan pada kasus ARDS berat (rasio P/F ≤200 mmHg). Udara yang diberikan sebaiknya dihangatkan dengan heated humidifier untuk menurunkan volume tidal. Selain itu, untuk menjamin ventilasi yang baik, perlu dilakukan patensi jalan napas dengan ukuran pipa endotrakea dan kedalaman insersi yang memadai.

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini