Bab Baru terkait Penggunaan Antiretroviral pada Pasien HIV Dewasa

Bab baru yang ditambahkan dalam pedoman tahun 2025 terutama membahas risiko penyakit kardiovaskular pada pasien dewasa dengan HIV, mulai dari pertimbangan pemilihan kombinasi ARV yang pas untuk menghindari peningkatan risiko kardiovaskular hingga kemungkinan interaksi obat.

Komplikasi Kardiovaskular pada Pasien HIV Dewasa

Pedoman terbaru saat ini membahas risiko penyakit kardiovaskular pada pasien HIV seiring meningkatnya angka harapan hidup pasien HIV. Setiap pasien diharuskan tetap mengonsumsi ARV untuk menekan viral load secara berkelanjutan untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD).

Karena kekhawatiran mengenai peningkatan risiko kejadian kardiovaskular, ARV alternatif perlu dipertimbangkan sebagai pengganti abacavir dan lopinavir/ritonavir pada orang dengan risiko tinggi ASCVD atau telah terdeteksi ASCVD.

Stratifikasi risiko ASCVD juga harus dilakukan untuk setiap pasien HIV yang telah mencapai usia >40 tahun. Skor risiko ASCVD dapat dihitung dengan menggunakan pooled cohort equations. Pengukuran ini perlu dilakukan setiap tahun sebagai tambahan informasi manajemen pasien HIV.

Pedoman terbaru juga mengharuskan pemeriksaan profil lipid pada penderita HIV, dengan kriteria waktu berikut: (1) saat pertama kali dirawat atau saat inisiasi ARV; (2) 3–6 bulan setelah memulai ARV setelah penekanan virus tercapai; (3) setiap tahun untuk mereka yang berusia ≥40 tahun atau sedang menerima terapi statin; (4) setiap 1–3 tahun untuk mereka yang berusia <40 tahun dan tidak menjalani terapi statin atau mereka dengan faktor risiko penyakit kardiovaskular.

Selain terkait usia, permasalahan kardiovaskular pasien HIV dewasa juga terkait jenis kelamin. Wanita dengan HIV mengalami kenaikan risiko relatif penyakit kardiovaskular yang lebih tinggi daripada laki-laki dengan HIV. Bagi wanita dengan HIV, sangat penting untuk memastikan modifikasi faktor risiko penyakit kardiovaskular yang optimal terlepas dari tinggi atau rendahnya skor risiko penyakit kardiovaskular berdasarkan skoring.

Beberapa obat yang diresepkan untuk mencegah atau mengobati penyakit kardiovaskular mungkin memiliki interaksi yang signifikan secara klinis dengan obat ARV tertentu. Sehingga dokter perlu mengetahui apa saja obat yang sedang rutin dikonsumsi pasien sebelum memulai atau mengubah obat ARV.

Terkait risiko kardiovaskular pada pasien HIV dewasa, semua orang dengan HIV harus diberi konseling cara mengurangi risiko penyakit kardiovaskular melalui modifikasi perilaku hidup sehat, seperti diet sehat, pengendalian berat badan, olahraga teratur, berhenti merokok, dan membatasi konsumsi alkohol. Pengelolaan komorbiditas yang optimal (misalnya hipertensi, diabetes, dan obesitas) juga penting untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular orang dengan HIV.

Penggunaan Statin pada Pasien HIV Dewasa

Untuk pasien HIV yang memiliki estimasi risiko ASCVD 10 tahun rendah hingga menengah (5% hingga <20%) yang telah mencapai usia minimal 40 tahun, pedoman terbaru menganjurkan pemberian terapi statin secara aktif. Statin yang dianjurkan adalah pitavastatin 4 mg sekali sehari, atau atorvastatin 20 mg sekali sehari, atau rosuvastatin 10 mg sekali sehari.

Untuk pasien HIV yang memiliki estimasi risiko ASCVD 10 tahun <5%, bila statin harus diberikan, pedoman menganjurkan terapi intensitas sedang, sama dengan pasien yang berisiko menengah. Namun, karena manfaat statin pada kelompok ini tidak begitu signifikan, dokter harus mempertimbangkan ada tidaknya faktor-faktor terkait HIV yang dapat meningkatkan risiko ASCVD.

Untuk pasien HIV dewasa yang berusia <40 tahun, sampai saat ini pedoman terbaru menyatakan belum ada cukup data untuk merekomendasikan statin sebagai prevensi primer ASCVD. Sebagai pembanding, pada populasi umum, pencegahan penyakit kardiovaskular pada orang berusia <40 tahun adalah dengan modifikasi gaya hidup (statin hanya dipertimbangkan pada populasi tertentu).

Aktivasi Imun dan Inflamasi pada Pasien HIV yang Menerima Antiretroviral

Aktivasi imun terkait HIV dan peradangan sistemik merupakan salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular yang tinggi pada pasien HIV dewasa, meskipun virus telah berhasil ditekan secara optimal dengan terapi antiretroviral. Peradangan kronis dan aktivasi sistem imun diketahui meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan komplikasi metabolik serta berbagai macam komorbiditas lain.

Namun, berdasarkan pedoman terbaru, upaya mengganti atau menambahkan obat antiretroviral semata-mata untuk mengurangi aktivasi imun atau peradangan tidak dianjurkan. Penggunaan imunomodulator atau antiinflamasi untuk mengurangi aktivasi imun atau peradangan juga tidak dianjurkan, kecuali dalam uji klinis. Pemantauan rutin marker aktivasi imun atau peradangan (misalnya protein C-reaktif atau interleukin-6) untuk memberikan informasi tentang manajemen klinis HIV juga tidak dianjurkan.

Peningkatan Berat Badan pada Pasien HIV

Semua orang yang terinfeksi HIV harus menerima antiretroviral untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas serta mencegah penularan HIV kepada orang lain. Kenaikan berat badan setelah memulai ARV adalah hal yang umum ditemukan. Namun, inisiasi ARV tidak boleh ditunda karena kekhawatiran akan risiko kenaikan berat badan. Terapi ARV juga tidak boleh dihentikan (baik permanen maupun sementara) karena adanya kenaikan berat badan.

Tenaga kesehatan perlu melakukan pemantauan berat badan bersamaan dengan konseling tentang strategi pengendalian berat badan sebagai bagian dari perawatan komprehensif untuk pasien HIV. Kenaikan berat badan berlebih akan meningkatkan risiko komplikasi pada pasien terutama risiko kardiovaskular.

Revisi Bab Lama terkait Penggunaan Antiretroviral pada Pasien HIV Dewasa

Terdapat pembaruan mengenai acuan pemeriksaan laboratorium pada pasien HIV yang mendapatkan ARV. Pembaruan meliputi frekuensi pemantauan jumlah sel T CD4, panel metabolik dasar, enzim hati, dan profil lipid, baik sebelum maupun setelah inisiasi terapi ARV. Perubahan juga banyak berkaitan dengan bukti risiko penyakit kardiovaskular dan metabolik pada pasien HIV dewasa.

Pada pedoman sebelumnya, pemantauan RNA HIV-1 berulang bersifat opsional pada pasien yang pemberian ARV-nya ditunda. Untuk mendukung bukti tentang manfaat ARV, baik untuk pengobatan HIV maupun pencegahan penularan, pedoman saat ini merekomendasikan pengujian laboratorium dilakukan secara berkala setiap 3 hingga 6 bulan (tidak lagi opsional pada pasien yang pemberian ARV-nya ditunda).

Penambahan Subbab terkait Inisiasi Antiretroviral pada Pasien HIV Dewasa

Dalam pedoman terbaru, terdapat dua subbab yang ditambahkan ke bagian inisiasi terapi ARV, yaitu terkait inisiasi terapi untuk kasus infeksi HIV dini (akut atau recent) dan untuk orang yang dirawat di rumah sakit dengan HIV.

Inisiasi Terapi untuk Kasus Infeksi HIV Dini

Subbagian ini berfokus pada pentingnya memulai ARV sesegera mungkin, karena ARV memberikan manfaat imunologis bagi orang dengan infeksi HIV dini. Selain itu, periode HIV dini merupakan periode penularan yang tinggi, dan ARV dapat secara substansial mengurangi risiko penularan.

Inisiasi Terapi untuk Orang yang Dirawat di Rumah Sakit dengan HIV

Subbagian ini membahas manfaat memulai ARV pada orang yang menerima diagnosis HIV selama rawat inap, walau hal ini mungkin tidak selalu memungkinkan di semua tempat. Pedoman mencatat bahwa jika ARV dimulai sebelum pasien keluar dari rumah sakit, dokter harus memastikan persediaan ART yang cukup tersedia hingga janji temu di klinik rawat jalan.

Subbagian elite HIV controller diperbarui dengan dua rekomendasi berdasarkan studi terbaru, yaitu rekomendasi ARV untuk elite controller dengan bukti komplikasi terkait HIV, penurunan jumlah CD4, viral load yang terdeteksi berkala, atau komorbiditas (misalnya penyakit kardiovaskular, kanker, koinfeksi virus hepatitis B/hepatitis C) atau bagi mereka yang sedang hamil. Pedoman juga merekomendasikan inisiasi ARV untuk semua HIV elite controller lainnya.

Pemulihan Sel CD4 yang Suboptimal Meskipun Terjadi Penekanan Virus

Pembaruan meliputi paparan bukti terbaru tentang konsekuensi klinis dari pemulihan CD4 yang suboptimal, termasuk peningkatan risiko AIDS dan kejadian non-AIDS. Pedoman memberikan catatan bahwa inisiasi ARV dengan segera pada orang yang didiagnosis HIV pada tahap awal memberikan peluang terbaik untuk pemulihan CD4 maksimal.

Pedoman menekankan bahwa hingga saat ini, belum ada intervensi terapeutik yang efektif untuk meningkatkan jumlah CD4 pada orang dengan pemulihan CD4 yang suboptimal. Pedoman menekankan bahwa upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas harus berfokus pada perawatan pencegahan, pembatasan faktor risiko yang dapat dimodifikasi untuk penyakit kronis, dan optimalisasi pengelolaan komorbiditas.

Kesimpulan

Pedoman saat ini menekankan pengenalan faktor risiko kardiovaskular dan metabolik pada pasien HIV dewasa, mengingat angka harapan hidup pasien HIV yang semakin meningkat. Pedoman terbaru menganjurkan pengukuran risiko kardiovaskular, inisiasi terapi statin, dan inisiasi terapi ARV sesegera mungkin untuk menurunkan risiko jumlah CD4 suboptimal.

Pedoman juga telah menyesuaikan aturan pemeriksaan laboratorium menjadi berkala sebelum dan sesudah inisiasi ARV, sehingga pemantauan bersifat komprehensif dan bisa membantu pengambilan keputusan medis.

Penulisan pertama oleh: dr. N. Agung Prabowo, Sp.PD, M.Kes