Latar Belakang: Antagonis reseptor mineralokortikoid dapat mencegah kejadian kardiovaskular pada pasien gagal jantung dan penyakit ginjal kronis yang masih ringan, tetapi efeknya pada pasien dengan gagal ginjal tahap lanjut yang memerlukan dialisis masih belum diketahui. Penelitian ini bertujuan untuk menilai efikasi dan keamanan antagonis reseptor mineralokortikoid tipe steroid pada populasi pasien tersebut.

Metode: Dalam tinjauan sistematik dan meta-analisis ini, peneliti memperbarui tinjauan sistematik sebelumnya dengan melakukan pencarian data di MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, dan Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature untuk uji klinis acak (randomised controlled trials) yang diterbitkan sejak awal basis data hingga 18 Maret 2025.

Uji klinis yang membandingkan antagonis reseptor mineralokortikoid dengan plasebo atau perawatan standar pada orang dewasa (usia ≥18 tahun) yang menjalani dialisis pemeliharaan memenuhi syarat untuk disertakan. Studi yang tidak melaporkan hasil relevan dengan tujuan studi (mortalitas kardiovaskular, rawat inap karena gagal jantung, mortalitas semua penyebab, rawat inap semua penyebab, hiperkalemia, ginekomastia atau nyeri payudara, atau hipotensi) disingkirkan dari pencarian.

Dua peninjau secara independen mengidentifikasi studi, mengekstraksi data, dan menilai risiko bias. Luaran utama adalah mortalitas kardiovaskular yang dievaluasi dengan model empiric Bayes random-effects, distratifikasi menurut risiko bias. Protokol studi terdaftar pada PROSPERO (CRD420251008119).

Hasil: Sebanyak 19 uji klinis antagonis reseptor mineralokortikoid steroid yang melibatkan 4.675 partisipan memenuhi kriteria kelayakan. Estimasi efek berbeda antara uji klinis dengan risiko bias rendah dan tinggi.

Dalam empat uji klinis dengan risiko bias rendah (n=3.562), terjadi 264 kematian kardiovaskular pada 1.785 pasien di kelompok antagonis reseptor mineralokortikoid dibandingkan dengan 276 dari 1.777 pasien di kelompok kontrol (odds ratio 0,98; 95% CI 0,80–1,20;I²=0,0%; τ²=0; kepastian moderat), mengindikasikan absolute risk reduction sebesar 1 kejadian lebih sedikit per 1.000 pasien per tahun (95% CI 14 fewer to 11 more).

Kesimpulan: Antagonis reseptor mineralokortikoid steroid hanya memberikan dampak kecil atau tidak berefek signifikan terhadap mortalitas kardiovaskular pada pasien yang memerlukan dialisis. Informasi mengenai efek obat ini pada subkelompok pasien dialisis masih belum mencukupi, dan tidak ada informasi mengenai antagonis reseptor mineralokortikoid non-steroid. Uji klinis di masa depan perlu mempertimbangkan kemungkinan efek yang lebih kecil atau efek yang terbatas pada pasien dengan patofisiologi terkait aldosteron dalam desain studi.

Ulasan Alomedika

Studi ini dilakukan untuk mengatasi ketimpangan data mengenai efikasi dan keamanan penggunaan antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) tipe steroid, seperti spironolactone, pada pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis pemeliharaan. Meskipun obat golongan MRA telah terbukti efektif dalam mencegah kejadian kardiovaskular pada pasien dengan gagal jantung dan penyakit ginjal kronis stadium awal, bukti klinis mengenai manfaatnya bagi pasien dialisis masih belum konklusif.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini merupakan tinjauan sistematik dan meta-analisis yang memperbarui temuan sebelumnya dengan melakukan pencarian literatur pada basis data medis utama seperti MEDLINE, Embase, dan Cochrane Central Register of Controlled Trials hingga periode 18 Maret 2025.

Prosedur penelitian melibatkan dua peninjau independen yang bertugas menyaring hasil pencarian, mengekstraksi data dari studi yang memenuhi syarat, serta menilai risiko bias pada setiap uji klinis untuk memastikan validitas hasil. Fokus utama penelitian ini adalah untuk menilai efikasi dan keamanan penggunaan antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) steroid dibandingkan dengan plasebo atau perawatan standar.

Kriteria partisipan dalam studi ini mencakup orang dewasa berusia 18 tahun ke atas yang menderita gagal ginjal tahap lanjut yang sedang menjalani dialisis pemeliharaan (maintenance dialysis), baik hemodialisis maupun dialisis peritoneal. Uji klinis yang disertakan harus merupakan uji klinis acak (randomised controlled trials) yang melaporkan setidaknya satu hasil klinis utama, seperti mortalitas kardiovaskular, rawat inap akibat gagal jantung, atau  kematian dari semua penyebab.

Dalam hal pengolahan data, para peneliti menggunakan model efek acak (random-effects model) untuk melakukan meta-analisis guna memperkirakan efek intervensi. Statistik utama yang digunakan untuk hasil dikotomi adalah odds ratio (OR) dengan interval kepercayaan 95% (95% CI). Selain itu, kepastian bukti dinilai menggunakan pendekatan GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Para peneliti juga melakukan analisis subkelompok berdasarkan risiko bias untuk mengidentifikasi apakah terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara studi dengan kualitas metodologi yang tinggi dibandingkan dengan yang memiliki risiko bias lebih besar.

Ulasan Hasil Penelitian

Hasil studi ini menunjukkan bahwa penggunaan antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) steroid memberikan sedikit atau bahkan tidak ada efek signifikan terhadap penurunan angka kematian kardiovaskular pada pasien yang menjalani dialisis, sebagaimana dibuktikan oleh estimasi efek yang mendekati netral dalam uji klinis dengan risiko bias rendah (OR 0,98).

Adapun poin penting dalam analisis ini menyoroti adanya perbedaan mencolok antara hasil uji klinis berkualitas tinggi dengan uji klinis kecil yang memiliki risiko bias tinggi, di mana uji klinis kecil sebelumnya cenderung melebih-lebihkan manfaat klinis obat tersebut. Selain itu, meskipun risiko hiperkalemia meningkat pada kelompok MRA, risiko ini tidak sampai menyebabkan penghentian pengobatan secara permanen dalam uji klinis besar.

Para peneliti menyimpulkan bahwa bukti saat ini tidak mendukung penggunaan rutin MRA steroid untuk perlindungan jantung pada populasi dialisis umum, dan menyarankan agar penelitian di masa depan lebih difokuskan pada subkelompok pasien tertentu yang memiliki patofisiologi didorong oleh aldosteron atau mengevaluasi jenis MRA non-steroid yang lebih baru.

Kelebihan Penelitian

Kekuatan utama dari studi ini terletak pada metodologinya, termasuk pemutakhiran data hingga Maret 2025, yang mencakup uji klinis acak berskala besar terbaru untuk memberikan jawaban yang lebih konklusif.

Studi ini secara kritis membedakan hasil antara penelitian dengan risiko bias rendah dan tinggi, sehingga mampu mengungkap bahwa klaim manfaat besar pada studi-studi kecil sebelumnya kemungkinan besar merupakan estimasi yang berlebihan.

Selain itu, penggunaan pendekatan GRADE untuk menilai kepastian bukti dan analisis berbagai hasil klinis juga memberikan landasan yang kuat bagi para klinisi untuk mengevaluasi ulang penggunaan rutin antagonis reseptor mineralokortikoid pada populasi pasien dialisis.

Limitasi Penelitian

Limitasi utama dari studi ini adalah belum melibatkan data mengenai penggunaan antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) non-steroid yang lebih baru, sehingga temuan ini hanya terbatas pada MRA steroid seperti spironolactone dan eplerenone.

Selain itu, para peneliti mencatat adanya keterbatasan informasi dalam analisis subkelompok, yang menyulitkan untuk menentukan apakah ada kelompok pasien dialisis tertentu (seperti individu dengan gagal jantung fraksi ejeksi rendah) yang mungkin tetap mendapatkan manfaat dari terapi ini.

Banyak uji klinis yang dianalisis dalam tinjauan ini juga memiliki risiko bias tinggi, termasuk jumlah partisipan yang kecil dan adanya variasi dalam pelaporan data keselamatan seperti hiperkalemia dan ginekomastia, yang dapat memengaruhi presisi estimasi efek samping secara keseluruhan.

Aplikasi Hasil Penelitian Di Indonesia

Secara klinis, temuan meta-analisis ini menunjukkan bahwa pemberian antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) tipe steroid, seperti spironolactone, pada pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis tidak memberikan manfaat bermakna terhadap penurunan mortalitas kardiovaskular, dengan efek yang sangat kecil hingga nihil pada studi berkualitas baik.

Artinya, berbeda dengan pasien gagal jantung atau pasien dengan penyakit ginjal kronis non-dialisis, MRA tidak dapat direkomendasikan sebagai terapi rutin untuk tujuan proteksi kardiovaskular pada populasi dialisis.

Dalam praktik di Indonesia, hasil ini mendukung pendekatan yang lebih selektif, yang mana MRA sebaiknya tidak digunakan secara luas hanya dengan harapan menurunkan risiko kematian kardiovaskular, mengingat keterbatasan manfaat dan potensi efek samping (seperti hiperkalemia dan ginekomastia), serta keterbatasan sumber daya.