Latar belakang: Sumber kardioemboli seringkali masih tidak terdeteksi dengan metode diagnostik stroke standar sehingga kejadian rekurensi stroke tetap tinggi. Studi ini bertujuan menilai apakah pemeriksaan CT angiografi kepala dan leher yang diperluas hingga setidaknya 6 cm di bawah karina (CT angiografi diperluas) dapat meningkatkan angka deteksi trombus kardioaorta jika dibandingkan prosedur CT angiografi standar pada pasien stroke iskemik atau serangan iskemik sepintas.

Metode: Studi ini merupakan uji klinis prospektif, acak, terbuka, dengan penilaian titik akhir tersamar yang dilakukan di London Health Science Centre, Western University, Kanada. Kriteria inklusi pada studi ini adalah pasien dewasa berusia ≥18 tahun yang didiagnosis sebagai stroke iskemik atau transient ischemic attack (TIA) pada fase akut. Kriteria eksklusi adalah pasien dengan alergi kontras, atau kondisi lain yang diduga berisiko terhadap pemberian kontras, seperti gangguan ginjal berat.

Partisipan secara acak dibagi dalam 2 kelompok dengan perbandingan jumlah 1:1, yaitu kelompok CT angiografi standar atau CT angiografi diperluas. Randomisasi dilakukan secara tersamar terhadap dokter spesialis radiologi kardiotorakal dan dokter spesialis jantung yang melakukan penilain pada studi ini. Luaran primer yang dinilai adalah deteksi trombus kardioaorta dan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pemeriksaan dan interpretasi hasil CT angiografi dari saat aktivasi code stroke.

Hasil: Sebanyak 963 pasien dalam periode antara 17 Juli 2023 hingga 6 Mei 2024 dinilai untuk diikutsertakan dalam studi ini. Kemudian 133 pasien dieksklusi karena mereka telah dilakukan CT angiografi di rumah sakit lokal sebelumnya, terdeteksi sebagai stroke hemoragik pada CT inisial, diagnosis diyakini bukan stroke oleh dokter spesialis neurologi ahli stroke, dan mereka yang tidak dapat dilakukan randomisasi.

Tersisa 830 pasien yang dibagi secara acak dalam 2 kelompok, masing-masing 415 pasien pada kelompok CT angiografi standar dan diperluas. Satu pasien mundur dari penelitian ini, dan 364 pasien kemudian didiagnosis sebagai stroke mimik dan dieksklusi.

Pada akhirnya terdapat 465 pasien dengan diagnosis stroke iskemik dan TIA yang diikutsertakan dalam studi. Sebanyak 226 pasien dalam kelompok CT angiografi diperluas dan 239 pasien dalam kelompok CT angiografi standar. Sebanyak 239 (51%) adalah perempuan dan 226 (49%) adalah laki-laki. Usia median partisipan pada studi ini adalah 78 tahun (rentang interkuartil: 69-84 tahun).

Luaran primer berupa trombus kardioaorta terdeteksi pada 20 (8,8%) dari 226 pasien pada kelompok CT angiografi diperluas dan 4 (1,7%) dari 239 pasien pada kelompok CT angiografi standar (odds ratio 5.7; p=0.002). Tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statitik untuk waktu median dari aktivasi code stroke hingga selesai CT angiografi pada kedua kelompok.

Kesimpulan: CT angiografi diperluas dapat dilakukan pada periode stroke akut dan dapat mendeteksi trombus kardioaorta secara lebih baik tanpa memerlukan tambahan waktu yang dapat menunda tata laksana. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai apakah CT angiografi diperluas dapat mengurangi kejadian stroke rekuren, karena dengan deteksi stroke lebih dini maka dapat pula diberikan antikoagulan secara lebih dini.

Ulasan Alomedika

Stroke masih merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama di dunia dan di Indonesia. Stroke iskemik merupakan jenis stroke tersering dan dapat disebabkan oleh oklusi arteri akibat trombus lokal atau embolus dari jantung dan aorta (kardioemboli).

Deteksi dini sumber kardioemboli sangat penting karena terapi antikoagulan bisa mencegah stroke berulang. Namun, sebagian besar sumber kardioemboli ini gagal terdeteksi oleh pemeriksaan diagnostik standar. Studi ini bertujuan menilai apakah pemeriksaan CT angiografi kepala dan leher yang diperluas hingga setidaknya 6 cm di bawah karina bisa meningkatkan deteksi trombus kardioaorta dibandingkan CT angiografi standar pada stroke iskemik atau TIA.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini merupakan studi prospektif, acak, terbuka, dengan titik akhir disamarkan yang dilakukan di London Health Science Centre, Western University, Kanada. Partisipan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak dengan rasio 1:1, yaitu kelompok CT angiografi standar dan kelompok CT angiografi diperluas. Randomisasi dilakukan secara digital.

Tim peneliti terdiri dari dokter spesialis neurologi yang khusus mendalami stroke, dokter spesialis radiologi tersertifikasi kardiotoraks, dan dokter spesialis jantung. Perluasan area pencitraan mencakup bagian awal aorta torakalis, tempat umum terbentuknya trombus yang tidak terlihat pada CT angiografi standar yang hanya mencakup kepala dan leher.

Subjek Studi:

Pasien dewasa berusia 18 tahun atau lebih yang didiagnosis sebagai stroke iskemik atau TIA pada fase akut (code stroke) di Rumah Sakit London Health Science Centre di Kanada. Kriteria eksklusi pada studi ini adalah pasien dengan alergi zat kontras, atau kondisi lain yang diduga berisiko terhadap pemberian kontras seperti pada pasien dengan gangguan ginjal berat.

Rumah sakit ini merupakan pusat stroke regional di Jaringan stroke Ontario, yang melayani cakupan area dengan populasi lebih dari 2 juta orang dan merupakan pusat rujukan primer trombektomi endovaskular untuk 13 rumah sakit dan pusat rujukan trombolisis intravena untuk 8 rumah sakit.

Diagnosis stroke iskemik dan TIA pada partisipan dilakukan dengan pendekatan 2 tahap. Tahapan pertama diagnosis dibuat oleh dokter penanggung jawab pasien pada saat dirawat pertama kali. Pada tahapan kedua, diagnosis dievaluasi dan divalidasi oleh dokter spesialis neurologi yang khusus mendalami stroke.

Luaran Studi:

Luaran primer yang dinilai adalah deteksi trombus kardioaorta dan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pemeriksaan dan interpretasi hasil CT angiografi dari saat aktivasi code stroke. Luaran deteksi trombus meliputi trombus yang ditemukan di apendiks atrium kiri, atrium kiri, ventrikel, aorta, katup jantung, dan cabang aorta proksimal hingga karotis komunis atau arteri vertebralis, atau trombus jantung lainnya.

Luaran sekunder adalah proporsi partisipan yang didiagnosis dengan trombus kardioaorta vegetasi, atau tumor. Luaran sekunder lain adalah adanya sumber kardioemboli yang didefinisikan sebagai gabungan luaran primer dengan aliran atrium kiri lambat non-trombotik, indeks volume atrium kiri setidaknya 42 mL/m², ejeksi fraksi ventrikel kiri < 5%, adanya patensi foramen ovale risiko tinggi pada pasien <60 tahun, plak aorta risiko tinggi (>4 mm), atau diseksi yang melibatkan aorta asendens dan desendens.

Selain itu, luaran sekunder juga mencakup proporsi partisipan yang terdiagnosis dengan trombus kardioaorta, vegetasi, tumor, atau plak aorta risiko tinggi yang menyebabkan inisiasi terapi preventif sekunder seperti pemberian antikoagulan, antibiotik untuk endokarditis infektif, operasi untuk vegetasi katup jantung, tumor jantung, atau inisiasi terapi penurun kadar lipid pada plak aorta risiko tinggi (>4 mm). Waktu door to needle dan door to groin puncture, pajanan radiasi, dan nefropati akibat zat kontras turut dinilai.

Ulasan Hasil Penelitian

CT angiografi diperluas dapat meningkatkan deteksi trombus kardioaorta dibandingkan dengan CT angiografi standar pada pasien dengan stroke iskemik akut atau TIA selama periode stroke akut dan hasil ini signifikan secara statistik. CT angiografi diperluas tidak menunda waktu untuk terapi trombolisis intravena maupun trombektomi mekanik, juga tidak menambah paparan radiasi secara signifikan pada pasien.

Studi ini merekomendasikan penggunaan CT angiografi diperluas untuk meningkatkan angka deteksi trombus kardioaorta pada stroke akut. Manfaat dari studi ini adalah dapat mendeteksi adanya trombus kardioarta sebelum dilakukan trombolisis intravena atau pemberian antikoagulan. Hal ini menjadi relevan karena trombus dapat hilang/larut dalam 2 jam pasca trombolisis intravena, beberapa hari setelah pemberian terapi antikoagulan atau bahkan secara spontan.

Jika tidak dapat mendeteksi trombus secara dini, maka berisiko gagal mendeteksi trombus karena telah larut, sehingga risiko stroke rekuren menjadi meningkat. Untuk luaran sekunder, tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok.

Kelebihan Penelitian

Studi ini mengambil hampir keseluruhan pasien secara konsekutif sehingga mengurangi risiko bias seleksi. Studi ini juga memungkinkan dilakukannya deteksi dini trombus kardioaorta sehingga meningkatkan angka deteksi atau diagnosis trombus sebelum trombus larut oleh trombolisis atau antikoagulan sehingga tidak dapat lagi dideteksi pada pemeriksaan pencitraan jantung lanjutan yang dilakukan kemudian.

Limitasi Penelitian

Studi ini dilakukan hanya pada 1 lokasi saja sehingga dapat membatasi generalisasi hasil penelitian. Selain keterbatasan lokasi, konfirmasi dengan pencitraan jantung lanjutan tidak dilakukan secara menyeluruh, sehingga ada kemungkinan hasil positif palsu atau negatif palsu. Tidak ada data mengenai etnisitas pasien dalam penelitian ini.

Studi ini menunjukkan bahwa penggunaan CT angiografi diperluas dapat secara signifikan meningkatkan deteksi trombus kardioaorta tanpa menunda pengobatan stroke akut. Meskipun demikian, studi ini tidak secara langsung menilai apakah deteksi ini menurunkan angka stroke rekuren, sehingga studi lanjutan masih diperlukan sebelum rekomendasi bisa dibuat.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Stroke, khususnya stroke iskemik merupakan salah satu kondisi neurologis tersering di Indonesia dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Hasil studi ini mengindikasikan bahwa CT angiografi diperluas bisa mendeteksi trombus kardioaorta lebih banyak dibandingkan CT angiografi standar, memungkinkan diagnosis lebih dini dan pemberian antikoagulan lebih cepat, sehingga berpotensi menurunkan risiko stroke berulang.

Memperluas CT angiografi sebesar 6 cm merupakan perubahan protokol sederhana, tanpa memerlukan tes tambahan apa pun, yang dapat berdampak signifikan terhadap rekurensi stroke. Meski demikian, studi lebih lanjut masi