Antipsikotika dengan efek sedatif, seperti quetiapine dan olanzapine, sering digunakan pada pasien dementia dengan gangguan tidur yang disertai perilaku agitasi di malam hari. Namun, penggunaan antipsikotika tersebut pada pasien dementia berkaitan dengan efek samping serius, seperti peningkatan risiko mortalitas dan gangguan serebrovaskular.[5,7] Selain itu, efek antikolinergik pada antipsikotika juga dapat memperburuk fungsi kognitif pasien dementia.[5]

Hal lain yang tidak kalah penting untuk dipertimbangkan adalah tingginya risiko efek samping peningkatan berat badan dan perburukan diabetes pada penggunaan antipsikotika atipikal. Risiko ini lebih rentan pada populasi lansia dan penderita dementia.

Peresepan jangka panjang antipsikotika juga berdampak pada peningkatan polifarmasi yang berisiko meningkatkan terjadinya ketidakpatuhan pengobatan, medication error, interaksi obat, kunjungan ke unit gawat darurat, dan keperluan rawat inap. Selain itu, belum ada studi adekuat yang menunjukkan efikasi penggunaan antipsikotika untuk gangguan tidur.[7,8]

Penggunaan jangka pendek antipsikotika atau kurang dari 6 minggu dapat langsung dihentikan. Sementara jika penggunaan lebih dari 6 minggu, perlu dilakukan tapering off.[7]

Pertimbangan Pemberian Melatonin dan Agonis Reseptor Melatonin untuk Gangguan Tidur pada Dementia

Melatonin dan agonis reseptor melatonin (seperti ramelteon) sering digunakan sebagai terapi insomnia pada populasi sehat. Adapun penggunaan melatonin disarankan jangka pendek hingga maksimal 13 minggu pada dosis 2 mg/malam. Sementara itu, ramelteon dapat digunakan jangka panjang.[4]

Sebuah metanalisis terhadap 7 uji klinis acak terkontrol (RCT) meneliti efek melatonin pada populasi dementia Alzheimer (DA) selama 10 hari hingga 24 minggu pada 462 subjek. Dosis yang digunakan bervariasi, dalam rentang 2-10 mg. Hasil menunjukkan sebanyak 305 subjek mengalami perpanjangan total waktu tidur malam. Namun, melatonin tidak lebih superior jika dibandingkan plasebo untuk efisiensi tidur.[9]

Dalam tinjauan sistematik dari Cochrane di tahun 2020 terhadap 5 RCT (n=222) tentang efek melatonin terhadap gangguan tidur pada penderita dementia Alzheimer sedang hingga berat, ditemukan bahwa melatonin hingga dosis 10 mg memiliki efek yang rendah atau bahkan tidak berefek untuk perbaikkan tidur pada penggunaan selama 8 hingga 10 minggu. Meski demikian, perlu diketahui bahwa kualitas bukti yang ada masih dianggap cukup rendah.

Tinjauan sistematik Cochrane yang sama juga melaporkan analisis terhadap uji klinis tahap 2 penggunaan ramelteon 8 mg (n=74) untuk gangguan tidur pada pasien dementia. Studi ini dianggap memiliki kualitas bukti rendah. Hasil analisis mengindikasikan bahwa ramelteon tidak memiliki efek bermakna terkait parameter tidur pada populasi studi.[2]

Pertimbangan Pemberian Antidepresan untuk Gangguan Tidur pada Dementia

Beberapa obat antidepresan yang sering diberikan pada pasien dementia dengan gangguan tidur adalah trazodone, mirtazapin, citalopram, dan agomelatin.

Trazodone

Tinjauan Cochrane tahun 2020 menunjukkan bahwa penggunaan trazodone 50 mg selama 2 minggu memberikan perbaikan parameter tidur pada pasien dengan dementia Alzheimer. Meski demikian, kualitas bukti yang ada dianggap rendah karena hanya didasarkan pada 1 studi dengan total 30 partisipan. Perbaikkan total waktu tidur malam ditemukan sebesar 42,46 menit dibandingkan kelompok plasebo, serta tidak dilaporkan adanya efek samping serius dari penggunaan trazodone. [2]

Mirtazapin

Sebuah uji klinis mencoba meneliti efikasi dan keamanan mirtazapine 15 mg/hari yang diberikan pukul 9 malam, selama 2 minggu, sebagai terapi gangguan tidur pada dementia Alzheimer.  Sebanyak 16 subjek diberikan plasebo (kelompok kontrol) dan 8 subjek diberikan mirtazapine (kelompok uji). Tidur diukur menggunakan actigraphy pada 7 hari sebelum intervensi sebagai baseline dan setelah selesai intervensi. Kelompok uji menunjukkan peningkatan rasa mengantuk di siang hari tanpa disertai peningkatan efisiensi tidur maupun total waktu tidur malam.[10]

Citalopram

Sebuah uji klinis menggunakan citalopram 30 mg/hari mencoba menganalisis efeknya dalam mengatasi agitasi pada kasus dementia. Total subjek penelitian sebesar 186, dimana 94 subjek mendapatkan citalopram (kelompok uji) dan 92 subjek mendapat plasebo (kelompok kontrol). Pada minggu ke-9, pada kelompok uji dilaporkan terjadi peningkatan keparahan gangguan tidur.[4]

Agomelatin

Sebuah laporan kasus menunjukkan agomelatin 25 mg/hari memiliki potensi mengatasi insomnia pada wanita berusia 91 tahun dengan dementian Alzheimer. Wanita ini memiliki riwayat insomnia selama 20 tahun, tanpa riwayat depresi, dan mengonsumsi mianserin 10 mg/hari. Mianserin dihentikan ketika timbul delirium hiponatremia dan diganti dengan lorazepam 1,25 mg/hari.

Sejak 2,5 tahun terakhir, pasien didiagnosis dementia Alzheimer dan rutin diberikan memantin 20 mg/hari. Namun, 1 tahun terakhir pasien kesulitan memulai tidur, terjadi fragmentasi tidur dan terbangun berulang, durasi tidur pendek (4 jam/malam), dan mulai sering menyebutkan ingin meninggal tanpa ada gejala depresi lain. Lorazepam dihentikan dan diganti agomelatin. Pemberian agomelatin selama 1 bulan menunjukkan hasil berupa penurunan fragmentasi tidur dan mengantuk di siang hari.[6] Meski demikian, tidak ada kesimpulan pasti yang bisa ditarik dari laporan kasus ini. Studi lebih lanjut masih diperlukan untuk mengukur efikasi dan keamanan agomelatin pada pasien dementia dengan gangguan tidur.

Obat Dementia

Beberapa obat dementia yang sering digunakan untuk mengatasi gangguan tidur adalah donepezil dan memantin.

Donepezil

Sebuah penelitian di tahun 2017 mengamati efek pemberian donepezil 5 mg per hari selama 14 minggu terhadap perbaikan tidur dan gejala tidur pada 16 pasien dementia Lewy bodies (DLB). Penelitian ini menggunakan 24 orang kontrol lansia normal.  Gangguan tidur dinilai menggunakan actigraphy untuk mengukur average activity count per minute (AAC) dalam tidur yang merupakan refleksi aktivitas fisik di malam hari. Hasil studi ini menunjukkan waktu tidur secara bermakna lebih panjang dengan menurunnya AAC pada kelompok DLB, dan pasien DLB yang mengalami gangguan tidur menurun setelah penggunaan donepezil.[11]

Memantin

Penelitian tanpa kontrol di tahun 2015 meneliti efek pemberian memantin 20 mg/hari terhadap tidur pada 12 pasien dementia Alzheimer dengan rerata usia 79±4 tahun. Tidur diukur menggunakan polysomnography (PSG) pada baseline dan setelah 4 minggu pemberian memantin. Hasil studi menunjukkan perpanjangan total sleep time (TST) yang bermakna, peningkatan efisiensi tidur, perpanjangan waktu di fase tidur tahap II, penurunan terbangun malam hari, penurunan periodic limb movement index, serta penurunan waktu di fase tidur tahap I.[4]

Kesimpulan

Pembahasan di atas menunjukkan bahwa mayoritas farmakoterapi yang digunakan untuk mengatasi gangguan tidur pada pasien dementia belum didukung dengan bukti efikasi yang adekuat. Kebanyakan studi memiliki kualitas bukti yang rendah karena metode penelitian yang tanpa kontrol, jumlah partisipan yang sedikit, maupun data yang heterogen. Uji klinis acak terkontrol dengan jumlah sampel yang lebih besar dan metodologi penelitian yang lebih baik masih diperlukan sebelum farmakoterapi tertentu dapat direkomendasikan untuk mengatasi gangguan tidur pada pasien dementia.