Penggunaan Benzodiazepine Reseptor Agonis untuk Insomnia

Benzodiazepine reseptor agonis sebaiknya tidak digunakan jangka panjang (>4 minggu) untuk insomnia pada usia <65 tahun. Manfaat BZRA untuk insomnia akan menurun pada penggunaan jangka panjang sehingga penggunaannya tidak sebanding dengan risiko efek samping. Kebanyakan efek samping yang ditimbulkan tidak membahayakan. Studi meta analisis dari Glass, et al. menemukan bahwa efek samping paling sering ditemukan pada pengguna sedatif adalah gangguan kognitif. Efek samping psikomotor, seperti gejala pusing dan kehilangan keseimbangan juga lebih sering ditemukan pada pengguna sedatif dibandingkan grup plasebo. Sekitar 12% dari efek samping psikomotor ini menyebabkan komplikasi serius, seperti fraktur panggul dan femur. Efek samping hilangnya memori juga ditemukan pada pengguna zolpidem.[4-6]

Pada usia ≥  65 tahun, sebaiknya hindari penggunaan obat ini karena risiko terjadinya efek samping fatal juga ditemukan lebih tinggi pada golongan usia lanjut. Bukan hanya karena faktor fisik, namun klirens obat sedatif hipnotik akan menurun pada usia lanjut dibandingkan golongan lainnya. Oleh karena itu, hal ini kemudian dihipotesiskan dapat meningkatkan risiko efek samping yang lebih sering dan lebih berat. Sebuah studi meta analisis menemukan bahwa penggunaan sedatif pada golongan usia lanjut dapat meningkatkan risiko untuk terjadinya efek samping sebesar 2,45 kali. Risiko efek samping ini tidak berbeda antara diazepam maupun obat golongan BZRA lainnya.[4,5,7]

Penghentian Benzodiazepin Reseptor Agonis dan Risikonya

Penghentian obat sebaiknya disarankan, baik pada populasi <65 tahun yang menggunakan BZRA jangka panjang, maupun pada populasi ≥65 tahun. Walau demikian, penghentian ini tidak boleh dilakukan secara tiba-tiba karena dapat menyebabkan risiko rebound dan withdrawal. Akan tetapi, literatur mengenai gejala penarikan BZRA memiliki hasil yang beragam. Studi MacFarlane, et al menunjukkan bahwa gejala insomnia rebound ditemukan pada pasien yang henti obat sedatif secara tiba-tiba. Namun, sebuah studi Roehrs, et al menunjukkan bahwa tidak terdapat gejala penarikan yang signifikan pada pasien yang henti obat zolpidem. Efek samping lainnya, seperti kejang, toleransi obat, adiksi, dan halusinasi juga sudah dilaporkan. [8-11]

Metode Penghentian Benzodiazepin Reseptor Agonis

Beberapa metode penghentian BZRA sudah dilakukan oleh beberapa studi. Metode penurunan dosis secara bertahap sudah diterapkan pada beberapa studi untuk menghindari efek penarikan saat pemberhentian obat. Kebanyakan studi menggunakan strategi penurunan dosis sebesar 25% setiap 1 – 2 minggu sampai penghentian obat. Studi Curann, et al. menggunakan strategi ini pada 92 pasien di atas 65 tahun pengguna obat benzodiazepine dan menemukan bahwa 80% pasien tidak timbul gejala penarikan setelah 6 bulan penghentian obat. Studi lainnya yang menggunakan strategi ini pada pasien insomnia kronik juga menemukan strategi ini efektif untuk penghentian obat hipnotik. [12,13]

Prosedur Penghentian Benzodiazepin Reseptor Agonis pada Usia >65 Tahun

Dalam panduan Eropa, obat-obat hipnotik disarankan untuk digunakan dalam jangka waktu pendek pada segala usia. Panduan ini menganjurkan penghentian obat harus mulai dilakukan setelah 4 minggu waktu terapi. Hal ini dikarenakan pada 4 minggu pengobatan akan terjadi perubahan reseptor yang menyebabkan penurunan efek terapeutik. Berbeda dengan panduan Eropa, panduan dari Pottie et al. tidak merekomendasikan untuk penggunaan BZRA pada usia lanjut dan penghentian penggunaan BZRA disarankan pada durasi pendek maupun panjang.

Mengenai cara penghentian pengobatan, panduan ini merekomendasikan untuk melakukan strategi penghentian obat dengan menurunkan dosis secara perlahan. Hal ini diperlukan untuk menghindari gejala penarikan pada pasien. Cara ini disarankan terutama pada pasien dengan usia lanjut. Panduan Eropa juga menyarankan hal yang sama dengan tambahan terapi konseling, cognitive behavioural therapy (CBT) dan medikasi alternatif lainnya (misalnya obat antidepresi sedasi) di tengah-tengah program penghentian obat. Sampai sekarang masih tidak terdapat studi yang membandingkan antar metode penurunan dosis obat BZRA. Oleh karena itu, sampai sekarang belum terdapat panduan yang menyatakan ketentuan mengenai bagaimana cara penurunan dosis obat BZRA. Akan tetapi, berdasarkan studi yang ada, penurunan dosis sebesar 25% setiap 1 – 2 minggu sampai henti obat total menunjukkan hasil yang menjanjikan. Penurunan dosis juga bergantung pada sediaan dosis yang beredar. Penurunan dosis sebesar 50% pada awal program pemberhentian juga diperbolehkan apabila tidak terdapat sediaan dosis lebih rendah 25%. Penggantian obat menjadi obat sedatif long acting, seperti diazepam, tidak direkomendasikan. Akan tetapi, penggantian menjadi lorazepam atau oxazepam pada tahap akhir program pemberhentian obat masih direkomendasikan.[3,14]

Pentingnya Pemantauan Gejala Penarikan saat Prosedur Penghentian Benzodiazepin Reseptor Agonis pada Usia >65 Tahun

Pemantauan mengenai gejala penarikan pada pasien sangat penting untuk diperhatikan. Metode penurunan dosis secara perlahan biasanya akan menurunkan efek penarikan. Akan tetapi, umumnya masih terdapat gejala penarikan ringan yang terdapat pasien. Oleh karena itu, saat program penghentian obat, direkomendasikan untuk pemantauan gejala penarikan setiap 1–2 minggu. Jika ditemukan gejala penarikan, seperti ansietas, agitasi, gaduh gelisah, gangguan konsentrasi dan memori, atau myalgia, pasien harus dirawat untuk dilakukan pengawasan klinis terhadap gejala dan komplikasi dari withdrawal. Apabila tidak terdapat perubahan atau terjadi perburukan gejala penarikan pada pasien maka klinisi direkomendasikan untuk tidak menurunkan dosis terlebih dahulu dan melakukan pemantauan 1–2 minggu terlebih dahulu. Selanjutnya, klinisi dapat menurunkan dosis, akan tetapi dengan penurunan dosis yang lebih pelan.  Pengobatan alternatif untuk insomnia, seperti CBT, direkomendasikan untuk dilakukan apabila program penghentian obat BZRA tidak berhasil atau terjadi insomnia relaps. [3,14,15]

Prosedur Penghentian Benzodiazepin Reseptor Agonis pada Usia <65 Tahun

Berbeda dengan pasien usia lanjut, pasien <65 tahun diizinkan untuk menggunakan BZRA dengan maksimal durasi 4 minggu. Panduan dari Eropa juga menyarankan hal yang sama pada seluruh pengguna BZRA segala usia. Penghentian secara bertahap pada pengguna BZRA > 4 minggu disarankan pada panduan Pottie, et al. Akan tetapi, langkah ini masih tergolong rekomendasi lemah. Studi mengenai penggunaan strategi penghentian BZRA pada pasien <65 tahun juga masih sangat terbatas. Sama seperti prosedur pada usia lanjut, pemantauan setiap 1–2 minggu dapat dilakukan. Studi mengenai perbedaan langkah prosedur penghentian BZRA antara usia <65 tahun dan ≥65 tahun masih perlu diteliti lebih lanjut. [3,14]

Kesimpulan

Penghentian benzodiazepine reseptor agonis (BZRA), seperti diazepam atau zolpidem, pada insomnia kronis perlu dilakukan untuk menghindari efek samping obat. Durasi pemberian BZRA pada usia <65 tahun adalah selama 4 minggu untuk menghindari toleransi obat dan efek samping lainnya. Akan tetapi, pada usia lanjut, BZRA tidak disarankan penggunaannya karena efek samping yang berat.

Metode penghentian obat dengan penurunan dosis secara perlahan terbukti dapat menurunkan risiko withdrawal pada pasien, terutama pada pasien usia lanjut. Penurunan dosis sebesar 25% selama 1–2 minggu sampai henti obat total merupakan salah satu program penghentian obat BZRA yang sering digunakan dan sudah ditemukan efektif. Selama program penghentian obat berlangsung, pemantauan gejala penarikan harus dilakukan. Apabila terjadi kegagalan dalam program penghentian obat, terapi alternatif insomnia dapat dipikirkan untuk diberikan. Studi lebih lanjut mengenai prosedur penghentian obat BZRA pada pasien usia <65 tahun dan perbandingan antar metode penghentian obat BZRA masih diperlukan.