Secara umum, peran pemeriksaan endoskopi terletak pada identifikasi kelainan makroskopik dan mikroskopik pada pasien dengan gejala dan tanda yang mengarah pada gastritis. Pada pasien-pasien ini, mukosa esofagus, lambung, dan duodenum proksimal perlu diamati dengan saksama dan biopsi dilakukan pada area anatomi yang dianggap mencurigakan.

Di wilayah geografis dengan prevalensi infeksi H. pylori yang rendah, gastritis umumnya bukanlah indikasi tersering untuk endoskopi saluran cerna atas, kecuali terdapat hasil pemeriksaan yang mengarah pada penyakit gastroduodenal atau esofageal. Sementara itu, pada area dengan prevalensi infeksi H. pylori yang tinggi, endoskopi saluran cerna atas yang disertai pemeriksaan non-invasif dapat membantu diagnosis yang akurat serta stratifikasi risiko lanjutan terhadap kanker lambung.[1]

Selain itu, endoskopi saluran cerna atas juga dapat dipertimbangkan pada pemantauan lanjutan berbagai kasus gastritis. Walaupun demikian, hingga kini belum ada rekomendasi khusus tentang indikasi endoskopi lanjutan pada berbagai kasus gastritis.[5]

Beberapa situasi pada penanganan kasus gastritis yang dapat dipertimbangkan untuk rujukan endoskopi lanjutan adalah gastritis yang disertai hasil H. pylori positif pada sampel dari korpus lambung, tukak lambung dan duodenum yang sedang dalam pengobatan.[5]

Pertimbangan Sebelum Merujuk Kasus Gastritis untuk Endoskopi

Hingga kini belum terdapat satu kriteria khusus untuk membantu dokter melakukan pertimbangan sebelum merujuk kasus gastritis untuk endoskopi. Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Pertama, gastritis pada prinsipnya merupakan suatu diagnosis histologis yang kemudian berkembang menjadi diagnosis klinis. Penelitian menunjukkan bahwa kriteria gambaran makroskopik yang tampak pada endoskopi tak selalu sinkron dengan temuan mikroskopik.[7]

Kedua, terdapat bukti ilmiah yang menemukan bahwa pemeriksaan endoskopi cahaya putih standar semata tidak akurat dalam membedakan berbagai kondisi preneoplastik di lambung. Artinya, kriteria temuan endoskopik yang relevan untuk kondisi gastritis tak selalu khas untuk gastritis saja, dan masih mungkin disebabkan oleh kondisi preneoplastik lainnya.[8]

Ketiga, walaupun kriteria kepatutan rujukan endoskopi telah diusulkan oleh beberapa panel ahli, pertimbangan klinis dari dokter pemeriksa tetap disarankan dan tidak hanya mengandalkan keputusan menurut rekomendasi kriteria kepatutan semata.[9–12]

Dengan kata lain, penentuan indikasi rujukan endoskopi saluran cerna atas merupakan langkah kompleks yang menggabungkan rekomendasi menurut kriteria rujukan yang berlaku secara nasional dan lokal, serta penilaian klinis dokter. Sebagai panduan umum, kriteria American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) di bawah ini dapat dijadikan acuan dalam menentukan patut atau tidaknya merujuk pasien dengan kecurigaan mengalami gastritis.[9]

Indikasi Umum Endoskopi

• Terdapat perubahan tata laksana yang ditentukan dari hasil endoskopi
• Gejala nyeri perut atas yang tidak membaik dengan pengobatan empiris yang memadai
• Metode evaluasi awal alternatif terhadap pemeriksaan radiologi
• Ketika prosedur terapeutik primer dipertimbangkan[9]

Endoskopi Tidak Disarankan

• Hasil endoskopi tidak mengubah pilihan tata laksana lanjutan
• Pemantauan berkala untuk penyakit saluran cerna atas jinak yang telah sembuh, kecuali untuk surveilans kondisi prekanker[9]

Kontraindikasi Relatif Endoskopi

• Apabila risiko terhadap kesehatan dan nyawa pasien lebih besar dibandingkan manfaat dari prosedur endoskopi
• Jika pasien tidak kooperatif atau tidak menyetujui pelaksanaan endoskopi
• Jika terdapat kecurigaan atau bukti perforasi saluran cerna[9]

Kepatutan Indikasi Endoskopi pada Gastritis

Meskipun endoskopi saluran cerna atas memiliki peran dalam menegakkan diagnosis gastritis serta memantau eradikasi infeksi H. pylori, terdapat sejumlah kekhawatiran tentang performa endoskopi dalam penegakan diagnosis penyakit lambung yang relevan.

Studi oleh Bohara, et al. pada tahun 2018 di Nepal menilai kepatutan rujukan endoskopi saluran cerna bagian atas berdasarkan kriteria American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Temuan endoskopi dibagi menjadi 2 klasifikasi, yaitu signifikan dan tidak signifikan.[13]

Hasil studi mendapatkan 65,8% pasien dirujuk untuk endoskopi dengan indikasi yang sesuai. Sebanyak 63,5% pasien dengan indikasi yang sesuai memiliki temuan klinis yang signifikan. Pada kelompok yang dirujuk atas indikasi yang tidak sesuai, hanya 25,9% yang memiliki temuan endoskopi signifikan. Dapat disimpulkan, kepatuhan terhadap panduan rujukan endoskopi dapat mengurangi jumlah prosedur yang tidak diperlukan.[13]

Sebuah studi analitik prospektif pada tahun 2019 oleh Rajan, et al menilai kepatutan rujukan endoskopi saluran cerna bagian atas, berdasarkan kriteria ASGE. Rujukan dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu sesuai ASGE dan tidak sesuai ASGE. Studi ini melibatkan 757 peserta.[14]

Hasil studi mendapatkan persentase kelompok yang sesuai ASGE adalah 85,9%. Indikasi tersering untuk merujuk pasien adalah dispepsia persisten, meskipun telah diterapi dengan proton-pump inhibitor (PPI). Tingkat ketepatan diagnosis pada kelompok sesuai dan tidak sesuai ASGE adalah 69,5% dan 55,1%, dengan perbedaan yang signifikan secara statistik. Sensitivitas dan spesifisitas pedoman ASGE adalah 88,5% dan 19,5% secara berurutan.[14]

Pedoman ASGE dapat dianggap sesuai untuk diterapkan pada populasi studi, mengingat sensitivitasnya yg baik. Namun, tingkat diagnostik juga cukup tinggi pada kelompok dengan indikasi rujukan yang tidak sesuai ASGE. Hal ini menandakan diperlukannya penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi indikasi endoskopi lainnya yang relevan, sehingga dapat menghindari prosedur yang tidak diperlukan.[14]

Strategi Efisiensi Rujukan Endoskopi Saluran Cerna Atas

Sebuah strategi efisiensi rujukan endoskopi saluran cerna atas perlu diimplementasikan untuk menekan beban ekonomi akibat rujukan endoskopi yang belum sesuai indikasi. Salah satu langkah untuk mencapai hal ini adalah dengan menerapkan prioritas endoskopi saluran cerna atas menurut ada atau tidaknya gejala yang berbahaya (alarm symptoms) pada pasien. Penerapan strategi ini diketahui meningkatkan spesifisitas deteksi kanker hingga 40–98%.[2]

Kelebihan dari strategi ini dibandingkan penggunaan panduan kepatutan seperti ASGE adalah kemudahannya untuk diterapkan oleh dokter perujuk. Hal tersebut disebabkan adanya persepsi bahwa lebih mudah menilai keberadaan gejala yang berbahaya daripada melakukan klasifikasi gejala pasien menurut kriteria.[2]

Menurut British Society of Gastroenterology (BSG), gejala berikut ini termasuk dalam daftar gejala yang mengarah pada kemungkinan suatu kanker saluran cerna atas dan dapat membantu menempatkan prioritas pasien untuk rujukan endoskopi:

• Disfagia
• Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, atau disertai dengan nyeri perut atau muntah persisten
• Anemia defisiensi besi
• Dispepsia, misalnya perburukan gejala dispepsia tanpa sebab jelas, atau dispepsia awitan baru, persisten, tanpa sebab yang jelas (setelah penghentian terapi inhibitor pompa proton) pada pasien berusia 55 tahun atau lebih, atau adanya massa perut dengan/tanpa dispepsia[15]

Kesimpulan

Secara umum, peran pemeriksaan endoskopi terletak pada identifikasi kelainan makroskopik dan mikroskopik pada pasien dengan gejala dan tanda yang mengarah pada gastritis. Endoskopi juga dapat membantu menentukan stratifikasi risiko kanker lambung dan berperan dalam monitoring pasien gastritis.

Hingga kini belum terdapat satu kriteria khusus untuk membantu dokter melakukan pertimbangan sebelum merujuk kasus gastritis untuk endoskopi. Kriteria oleh American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) dapat membantu menentukan kepatutan rujukan endoskopi pada pasien yang dicurigai gastritis. Namun demikian, studi menunjukkan ketepatan diagnostik dari kriteria ini masih rendah.

Untuk mengatasi hal tersebut, dokter dapat mengenali tanda bahaya (red flag) yang menunjukkan kemungkinan adanya keadaan kanker saluran cerna, sehingga pasien yang memiliki tanda bahaya dapat diprioritaskan untuk menjalani endoskopi.

 

 

Direvisi oleh: dr. Livia Saputra